經內鏡乳頭肌切開并塑料支架放置分期治療巨大膽管結石

[摘要] 目的 探討Ⅰ期應用十二指腸鏡行乳頭肌切開并塑料支架放置，Ⅱ期再經內鏡取出結石治療巨大膽管結石的價值。 方法 21例巨大膽總管結石患者，應用電子十二指腸鏡先常規行ERCP及乳頭肌切開，在短時間內應用取石網籃難于成功的情況下，行膽總管內塑料支架放置先解除梗阻，定期隨訪期間擇期再行支架去除及結石取出。 結果 19例巨大膽總管結石患者按期隨訪通過分期的方法均成功取出結石，均未出現操作相關并發癥。有2例患者分別在首次ERCP后11個月和14個月因支架阻塞并阻塞性黃疸和急性膽管炎再次住院，經十二指腸鏡取出支架和結石，亦未出現操作相關并發癥。 結論 經內鏡乳頭肌切開并塑料支架放置分期治療巨大膽管結石安全、有效、并發癥少。

[關鍵詞] 膽總管結石；巨大；塑料支架；分期；內鏡治療

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0146-02

膽總管結石是引起阻塞性黃疸、急性膽管炎和胰腺炎等疾患的常見病因，經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）加十二指腸乳頭Oddi括約肌切開成形術（EST）是目前常用的診斷和治療膽總管結石手段，具有創傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優點，但對部分>1.5 cm的巨大膽總管結石，有時難以一次取出結石，而長時間的操作既增加了患者的痛苦，也易出現膽道損傷及胰腺炎等并發癥。我們對此類患者進行分期處理，即先行乳頭肌切開并放置塑料支架解除梗阻，在隨訪的一年內再經內鏡取出塑料支架和結石，收到了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例巨大膽總管結石患者收治于我院2006年3月～2011年5月，其中男12例，女9例。入院時均有不同程度的黃疸，其中伴有腹痛者16例，發熱13例。年齡22～85歲，平均59歲；膽總管單發結石15例，多發結石6例。參照ERCP中X線下十二指腸鏡鏡身直徑測算結石直徑，1.5～2.0 cm者11例，2.0～2.5 cm者8例，大于 2.5 cm者2例。

1.2 設備與材料

日本東芝公司800 mA “C臂”型X光機，奧林巴斯公司TJF-160R電子十二指腸鏡、PSD-2高頻電凝電切治療儀、針狀電切刀、FG-22Q-1取石網籃、標準型造影導管、一次性取石球囊，COOK公司 Tri-25乳頭切開刀，Boston公司的斑馬導絲，7～8.5 F帶側翼的直型塑料支架，支架推送器。

1.3 方法

1.3.1 首次ERCP并乳頭肌切開和塑料支架放置 操作前完成內鏡前感染三項、凝血功能、肝功能、磁共振胰膽管成像等檢查，明確適應證，并排除禁忌證后，根據患者病情并征得家屬同意，分別選擇口服利多卡因膠漿咽部麻醉或建立靜脈通路應用芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉。口服利多卡因膠漿的患者常規給予山莨菪堿注射液10 mg、地西泮注射液5 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。靜脈麻醉患者及老年、病重或體弱患者常規給予心電監護、吸氧。十二指腸鏡進鏡至十二指腸降段后觀察十二指腸乳頭形態、開口情況及有無憩室等。找到膽總管末端開口后插入切開刀注入造影劑，明確膽總管結石數量、大小和膽總管末端走向。于十二指腸乳頭11～12 點鐘位置之間緩慢切開乳頭括約肌，并根據憩室位置及結石大小進行適當調整。切開后插入取石網籃至膽總管內并開始計時。打開網籃，抖動操作柄并適當旋轉網籃，看能否將結石解體并套取，如經嘗試操作15 min無法達到目的者則抽出取石網籃，根據結石長度截取并將塑料支架塑形，然后經內鏡置入支架。術后禁食，常規補液，皮下注射醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌、預防并發急性胰腺炎，注意觀察患者臨床癥狀和黃疸消退情況。6 h及次日晨起采血查淀粉酶，24 h后進流質飲食。

1.3.2 隨訪 囑患者每3個月來門診復查一次，根據需要選擇性行血清淀粉酶、總膽紅素、上腹部超聲或磁共振胰膽管成像等檢查了解有無黃疸、支架堵塞或脫落、膽總管結石大小等情況。結石數量較術前減少1/2及以上或結石最大直徑較術前減小50%以上者為明顯減小，減少1/4及以上者為有所減小[1]。

1.3.3 Ⅱ期內鏡治療 術后的7～12個月行Ⅱ期十二指腸鏡檢查，取出膽道塑料支架，膽道造影了解結石情況，插入取石網籃取出結石后用球囊清除膽道殘存結石。

1.4 統計學處理

分別記錄Ⅰ期和Ⅱ期ERCP檢查時所見膽總管結石中最大結石的直徑及兩期操作中插入取石網籃后計算取結石所耗費的時間，所獲計量資料以（x±s）表示，應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，采用配對t檢驗， 檢驗水準α=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例巨大膽總管結石患者均是經嘗試操作未能一次性去除結石的患者，經第一次ERCP并乳頭肌切開和塑料支架放置后腹痛、黃疸等癥狀逐漸緩解。19例按期隨訪未出現黃疸、腹痛等癥狀，于術后的7～12個月經Ⅱ期ERCP取出塑料支架，造影顯示78.9%的患者結石明顯減小和有所減小（15/19），應用前述插入網籃取石的方法均成功取出結石，未出現操作相關并發癥。有2例患者分別在首次ERCP后11個月和14個月因支架阻塞并阻塞性黃疸和急性膽管炎再次住院，經十二指腸鏡取出支架和結石，亦未出現操作相關并發癥。Ⅱ期經內鏡取石患者中因有癥狀而進行操作患者的比例為9.5%（2/21），21例患者Ⅰ期較Ⅱ期ERCP造影時所見結石直徑大小相比差異有顯著性（P < 0.01）。Ⅱ期手術時平均網籃取石時間較Ⅰ期全部嘗試操作15 min以上未達到取石目的結果相比亦有顯著性差異（P < 0.01）。

3 討論

我國是膽道結石的高發區，患病率平均5.6%。其中膽總管結石由于可引起阻塞性黃疸、急性膽管炎和胰腺炎等，危害更大。以往的處理通常選膽總管切開取石并T形管引流術，雖然系統評價報道在清除結石方面外科直視下手術較腹腔鏡下手術和內鏡下取石治療具有結石殘留率低的優勢[2]，但存在創傷大、并發癥和死亡率相對高的缺點，尤其不適合于老年患者[3]。

隨著內鏡技術的發展和進步，經十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石由于具有簡便、微創、可重復、療效肯定等優點而被臨床所重視[4]。EST可解決大部分膽總管結石，但對部分>1.5 cm的巨大結石以及嵌頓性膽總管結石，一次操作有時難于達到取出結石、解決梗阻的目的，且長時間操作不但造成患者的痛苦，同時增加了操作相關急性胰腺炎、膽道損傷、出血、穿孔等并發癥的發生率。這種情況下果斷采取分期處理較為科學。Ⅰ期的操作可在較短的時間內解決病情復雜和有難度膽總管結石患者的膽道梗阻，降低ERCP相關并發癥發生率，利于患者病情的恢復。留置的膽道支架一方面起到引流膽汁、減少結石形成因素濃集的作用，另一方面受十二指腸蠕動作用的影響而擺動，可不斷碰撞和摩擦結石，使其逐漸變小或碎裂，有利于Ⅱ期ERCP時去除支架并取出結石[5]。且Ⅱ期取石時患者多無黃疸、膽管炎等造成的膽總管充血水腫，醫師操作更為從容。有報道支架置入兩個月后92.5%（37/40）的患者膽總管結石數量減少或/和結石徑線縮小[6]。因此經內鏡乳頭肌切開并塑料支架放置分期治療巨大膽管結石是一種可行之選。

支架置入后晚期并發癥主要為支架堵塞。資料顯示塑料支架置入后3個月支架阻塞率為30%，6個月后的阻塞率約為70%[7]。本研究隨訪過程中兩例術后阻塞性黃疸患者分別發生于支架置入術后11個月和14個月，與文獻報道相符。有關Ⅱ期十二指腸鏡下取出支架和取石治療的最佳時間未見明確報道，筆者認為要根據隨訪結果而定，以術后3個月～1年之間為宜，過早處理可能削弱支架對結石的消減作用，過久則增加患者隨訪的負擔并有可能提高阻塞性黃疸和膽道感染等的發生率。因本研究例數偏少，上述時機有待進一步觀察總結。

[參考文獻]

[1] 李可為，張啼文，丁俊，等. 膽道塑料支架對膽總管結石影響的前瞻性觀察[J]. 肝膽胰外科雜志，2009，21（2）：141-143.

[2] Martin DJ，Vernon DR，Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev，2006，2：CD003327.

[3] Larraz-Mora E，Mayol J，Martinez-Sarmiento J，et al. Open biliary tract surgery：multivariate analysis of factors affecting mortality[J]. Dig Surg，1999，16（3）：204-208.

[4] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery： comparative prospective randomized trial[J]. Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

[5] Fan Z，Hawes R，Lawrence C，et al. Analysis of plastic stents in the treatment of large common bile duct stones in 45 patients[J]. Dig Endosc，2011，23（1）：86-90.

[6] Horiuchi A，Nakayama Y，Kajiyama M，et al. Biliary stenting in the management of large or multiple common bile duct stones[J]. Gastrointest Endosc，2010，71（7）：1200-1203.

[7] 鄒傳鑫，謝明，王朝霞，等. 內鏡下膽管塑料支架內引流治療難取性膽總管結石[J]. 中國內鏡雜志，2011，17（6）：619-621.

（收稿日期：2012-11-12）