心血管內科病歷主要診斷的選擇

[摘要] 大多數心血管疾病是終身性疾病，病程中有很多臨床表現形式，而且病情發展越來越重，臨床醫師常常受《診斷學》傳統診斷書寫順序的影響，在病案首頁及病歷中主要診斷選擇錯誤或存在爭議。通過對常見心血管疾病的主要診斷的選擇情況及問題進行分析、探討，建議對臨床醫師加強《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的培訓，《診斷學》教材要與ICD-10在疾病診斷描述及診斷順序規范上盡快接軌。

[關鍵詞] 心血管內科；病歷；主要診斷；選擇

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）01-0107-02

我國為世界衛生組織成員國，對疾病的分類統計應遵循現行《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的要求。自2002年起衛生部制定的病案首頁明確要求出院診斷應突出主要診斷，并且對主要診斷的選擇要求按照ICD-10原則：應選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的那個疾病（或情況[1]）作為主要診斷（或主要情況[1]）；如果病因診斷能夠包括一般臨床表現，則選擇病因診斷，如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重后果或是疾病發展的某個階段，那么選擇這個重要的臨床表現為主要診斷[2]。臨床運用10年來，筆者發現很多心血管內科醫師對主要診斷選擇的原則精神領會不透，對有些多重復雜診斷順序也確實存在爭議，現就臨床常見情況及問題進行分析、探討。

1 復雜診斷主要診斷的選擇

疾病發展的某種嚴重后果或某個嚴重階段的臨床表現應作為主要診斷。大多數心血管疾病是終身性疾病，常常難以根治，而且病情發展越來越重，病程中有很多臨床表現形式，難免發生一些嚴重后果或發展至某個嚴重階段，因此，根據ICD-10主要診斷選擇原則，主要診斷常常不能落實在病因診斷上，而傳統診斷書寫強調病因診斷，書寫的順序為病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷、伴發疾病的診斷順序，按照傳統書寫順序書寫如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”作為主要診斷的情況已越來越少，但“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛”病例，選擇“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”為主要診斷的現象仍普遍存在，應將“不穩定型心絞痛”作為主要診斷，“不穩定型心絞痛”是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”發展的一個較為嚴重的階段，在治療方面有特別的要求，如果不采取積極有效措施，可能發展為心肌梗死或出現心律失常、猝死，應作為主要診斷。基礎心臟病導致的“充血性心力衰竭”筆者認為要視具體情況：如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“風濕性二尖瓣、主動脈瓣狹窄合并關閉不全”病情表現形式較多、輕重程度不一的疾病，當以患者住院所解決的主要問題——“充血性心力衰竭”這一病程到了一個較嚴重階段的臨床表現作為主要診斷（其后要記錄心功能級別），病因診斷及其它伴有情況如心房纖維顫動則按傳統的診斷書寫順序放在“其他診斷”中，如選擇病因診斷為主要診斷則顯得太籠統，疾病分類統計編碼上報信息較難看出患者入院治療的重點情況，不符合ICD-10的要求。

如果病因診斷能夠包括一般臨床表現，則選擇病因診斷。同樣為基礎心臟病導致的心力衰竭，如由“擴張性心肌病”、“肺源性心臟病”所致“充血性心力衰竭”，因病因診斷能夠包括一般臨床表現（這兩種心臟病最常見的臨床表現為“充血性心力衰竭”），心力衰竭這一臨床癥狀是這兩種病因心臟病的常規表現，筆者認為應按照ICD-10主要診斷書寫原則選擇病因診斷“擴張性心肌病”、“肺源性心臟病”為主要診斷，不應拘泥于“嚴重后果”、“嚴重階段”選擇“充血性心力衰竭”為主要診斷。如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”所致“充血性心力衰竭”，病因診斷細化為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病型）”或“缺血性心肌病”，則可作為主要診斷。

2 幾種特殊情況的診斷選擇

當兩個疾病或一個疾病伴有相關并發癥（緊密相關的疾病）時，可用直接診斷，稱之為“合并診斷”，ICD-10索引中常指明有合并編碼[2]，此類疾病不要將一個診斷書寫成兩個而選擇其一作為主要診斷。例如按《診斷學》傳統診斷順序為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄和關閉不全，按照ICD-10要求，應將主要診斷直接書寫為：風濕性二尖瓣狹窄伴關閉不全，這樣既說明了病因又說明了疾病性質、部位的具體情況。同樣具有合并編碼的合并診斷有流感伴心肌炎、妊娠合并心律失常、高血壓性心臟病及腎臟病伴有心力衰竭和腎衰竭等。

出院時未明確診斷的某些癥狀、體征或異常檢查結果，可作為主要情況填寫在主要診斷項（這些情況必須在ICD-10中有相應編碼），如心悸、氣短、心前區疼痛、胸痛、心動過速、心臟雜音、心肌酶譜異常、心肌損害、心電圖異常等（其后可加“待查”），在其他診斷項中填寫可能的原因，也可以直接將未明確但高度可疑的病因診斷（如“病毒性心肌炎？”）作為主要診斷（疾病編碼按肯定診斷編碼）。以上不確定診斷情況常見于基層醫院的住院患者。

因后遺癥就診的主要診斷要選擇當前治療的疾病，而把當前治療疾病的原因作為次要診斷進行附加編碼[2]。如：“心肌炎后遺癥、頻發室性早搏”，選擇“頻發室性早搏”為主要診斷，不應將“心肌炎后遺癥”為主要診斷、“頻發室性早搏”作為次要診斷。

3 同份病案前后診斷的相對一致性

按照ICD-10及我國衛生部多次修訂的病案首頁填寫要求，主要診斷的選擇原則常被理解為只要在病案首頁中體現，病案中首次病程記錄、入院記錄、出院記錄的診斷順序很多醫師仍是按照《診斷學》要求的傳統習慣書寫[3]，導致同份病案前后診斷在病情重點（對健康危害、花費醫療精力情況）沒有特殊變化的情況下前后順序不一，特別是出院記錄，是按照首頁的填寫要求選擇主要診斷（或主要情況）還是按照病歷中已習慣寫成的傳統診斷順序書寫，病歷書寫規范無明確要求，臨床醫師無所適從，這種診斷順序前后的不一致使同份病案前后診斷紊亂，容易導致不必要的醫療糾紛。筆者認為，主要診斷的選擇原則應落實到所有病歷的臨床診斷，包括門（急）診診斷（衛生部通知2012年1月1日開始施行的新修訂住院病案首頁要求門（急）診診斷須填疾病編碼，對多重表現的心血管疾病而言也只能選擇主要診斷填寫）以及所有住院過程中的診斷，同份病案前后診斷要相對一致，當然，如在診治過程中病情的重點發生了變化甚至轉科診治，治療過程結束后，病案首頁出院主要診斷、出院記錄的出院診斷應根據病情變化進行診斷順序、內容的變更，應選擇治療過程中對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的那個疾病或情況作為主要診斷。

臨床醫師對疾病診斷的描述包括診斷順序的排列一般遵循醫學院校的《診斷學》及各專業疾病診斷的傳統習慣，與ICD-10的要求有所不同。ICD-10雖然不是疾病診斷的標準，但對臨床醫師進行疾病的全面診斷有重要的參考作用，其對主要診斷的選擇原則是所有臨床醫師在確定診斷順序時必須執行的“金標準”，各級衛生行政主管部門、行業學會、病案質量管理委員會及醫院要加強對臨床醫師進行ICD-10知識的定期培訓以提高臨床診斷及疾病分類統計的準確性，更好地適應醫療保險付費制度的改革[4]。另外，醫學院校教材必須盡快與ICD-10接軌，臨床專家須與疾病統計分類專家共同制定出各專業明了、適用的符合ICD-10要求的疾病診斷描述及診斷順序書寫規范，以適應當今臨床需要。

[參考文獻]

[1] 董景五. 疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）[M]. 第2版（第2卷）. 北京：人民衛生出版社，2008：77.

[2] 衛生部衛生統計信息中心，北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心. 國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2001：47-48.

[3] 陳文彬，潘祥林. 診斷學[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：562-563.

[4] 譚禮萍，趙卉生. 國際疾病分類與醫療保險病種付費的關系[J]. 中國病案，2009，10（3）：25-26.

（收稿日期：2012-10-25）