逆行撕除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植及5—氟尿嘧啶治療翼狀胬肉療效觀察

[摘要] 目的 觀察逆行撕除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植及5-氟尿嘧啶治療翼狀胬肉的臨床療效。 方法 在我院2005年1月～2008年12月期間收治的135例（142眼）患者，隨機分為觀察組65例，行翼狀胬肉逆行撕除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植及聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶治療；對照組70例，行單純翼狀胬肉切除術(shù)，觀察術(shù)后愈合情況、并發(fā)癥，并對2年后兩種術(shù)式復(fù)發(fā)率進行對比分析。 結(jié)果 2年后隨訪觀察組復(fù)發(fā)率3.08%，對照組復(fù)發(fā)率22.86%。組間復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植及5-氟尿嘧啶治療翼狀胬肉，方法簡便，效果滿意，復(fù)發(fā)率低，無并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 逆行撕除；角膜緣干細胞；移植；5-氟尿嘧啶；翼狀胬肉

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0123-02

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性疾病，地球赤道部居民及漁民的發(fā)病率較高。具體病因不是很明確，可能與紫外線照射、氣候干燥、接觸煙塵引起角膜緣干細胞損傷、角膜緣失去屏障作用有一定的關(guān)系。翼狀胬肉患者一般無明顯的自覺癥狀，有的僅有輕度的異物感，當(dāng)胬肉發(fā)展到瞳孔區(qū)時才有視力下降等明顯癥狀。胬肉小的無需治療，當(dāng)它影響視力及影響美觀時才給予手術(shù)治療。據(jù)報道單純翼狀胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率高達20%～40%[1]。近些年隨著對角膜緣干細胞的深入研究，角膜干細胞移植在翼狀胬肉手術(shù)中廣泛應(yīng)用，且復(fù)發(fā)率明顯降低。我院自2005年4月～2008年4月用眼科手術(shù)顯微有齒鑷逆行撕除。觀察組65例（68眼）翼狀胬肉患者聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植及聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶治療，對照組70例（74眼）行單純翼狀胬肉切除術(shù)。觀察隨訪2年取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

翼狀胬肉135例（142眼），其中男62例（68眼），女73例（74眼）。所有病例均為原發(fā)性翼狀胬肉，病程1～3年，位于鼻側(cè)。胬肉組織侵入角膜≥3 mm，體寬≥4 mm，充血肥厚。

1.2 治療方法

所有患者均在手術(shù)室眼科手術(shù)顯微鏡下完成，麻醉用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液及2%利多卡因做表面麻醉和局部浸潤麻醉。

1.2.1 逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植及5-氟尿嘧啶治療 ①逆行撕除翼狀胬肉。在鼻側(cè)球結(jié)膜處距角膜緣約4 mm平行于角膜緣剪開球結(jié)膜，剪至胬肉體部兩側(cè)，在切口兩端分別垂直于角膜緣剪開球結(jié)膜至角膜緣，用剪刀在球結(jié)膜下分離翼狀胬肉體部直到半月皺襞，剪除結(jié)膜下纖維增生組織包括少許Tenon囊，注意勿損傷淚阜及內(nèi)直肌，裸露局部健康鞏膜組織。燒灼止血，保留薄薄球結(jié)膜，然后用顯微有齒鑷夾住胬肉頸部順時針或逆時針逆行將胬肉頭部撕離角膜面，大部分病例可完全撕離，角膜創(chuàng)面平整光潔不殘留胬肉組織；少部分胬肉頭部侵入角膜較深而殘留少許病變組織可再用顯微鑷撕去。②將浸有5-氟尿嘧啶的棉片覆蓋于暴露之鞏膜區(qū)，并牽拉表面結(jié)膜覆蓋之2～3 min，再用生理鹽水沖洗干凈殘留藥物。③帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植：在術(shù)眼上方或顳上方用2%利多卡因行結(jié)膜下局部浸潤麻醉，使之結(jié)膜與筋膜分離，在上述角膜緣處剖切一角膜緣弧長相當(dāng)于胬肉頸部寬度、帶有0.5～1 mm寬淺板層透明角膜和5 mm寬表層球結(jié)膜瓣的自體角膜緣移植片。然后游離植瓣，將帶角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣平鋪于鞏膜裸露區(qū)，結(jié)膜上皮面向上，帶角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣的角膜緣與植床角膜緣對合整齊，用10-0眼科尼龍縫線在結(jié)膜瓣上下兩側(cè)靠近角膜緣各縫合一針固定瓣膜，然后再間斷縫合結(jié)膜瓣與球結(jié)膜周圍創(chuàng)緣，使植片平整。上方取結(jié)膜瓣處無需處理，沖洗結(jié)膜囊，術(shù)畢涂典必舒眼膏包扎。

1.2.2 單純翼狀胬肉切除術(shù) ①撕除胬肉方法同干細胞移植組。②縫合：用10-0無創(chuàng)縫線間斷縫合固定于角膜緣4～5 mm淺層鞏膜上。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼藥膏（典必舒）包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天換藥并給予妥布霉素地塞米松眼藥水（典必舒）及思然滴眼液滴眼，7 d后拆線。拆線后繼續(xù)用眼藥水20 d。

1.3 療效觀察

痊愈：手術(shù)區(qū)光滑，干凈，結(jié)膜平無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生；復(fù)發(fā)：球結(jié)膜充血，增厚明顯，手術(shù)區(qū)有新生血管和胬肉增生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例隨訪2年。觀察組術(shù)后反應(yīng)（如異物感、畏光、流淚等癥狀）2周基本消失，而對照組術(shù)后1個月仍有8名刺激癥狀患者。觀察組術(shù)后反應(yīng)明顯輕于對照組，詳見表1。觀察組角膜上皮修復(fù)時間為（3.35±0.81）d，對照組為（5.14±0.91）d，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.08%，對照組復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率為22.86%。經(jīng)角膜上皮修復(fù)時間及復(fù)發(fā)率比較分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。詳見表2。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病多發(fā)病之一，治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式有單純胬肉切除術(shù)，胬肉切除+帶結(jié)膜瓣移植術(shù)，胬肉切除+羊膜移植術(shù)等，但術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，其主要的原因可能為胬肉組織殘留以及止血不徹底有關(guān)。單純翼狀胬肉切除術(shù)自胬肉頭部開始向角膜緣切除，很難保證均勻的胬肉與正常角膜基質(zhì)層間切除的深度，易造成不規(guī)則散光，影響患者的視力。觀察組中患者手術(shù)中用眼科手術(shù)顯微有齒鑷夾住翼狀胬肉頸部向胬肉頭部方向撕除胬肉頭部，很順利地把胬肉撕除于角膜面上，撕除后角膜創(chuàng)面光滑，很少殘留胬肉組織。容易撕除翼狀胬肉的原因跟歐良等在眼外傷職業(yè)眼病雜志發(fā)表的翼狀胬肉從上皮層和前彈力層之間侵襲的特點[2，3]有關(guān)。角膜創(chuàng)面光滑有利于角膜上皮的快速愈合及充分的止血能防止新生血管長入及胬肉復(fù)發(fā)。

據(jù)文獻報道，角膜緣上方和下方是含角膜緣干細胞最豐富的地方[4]。它不僅是角膜上皮增生和分化的來源，而且還具有阻止結(jié)膜細胞向角膜緣內(nèi)生長的屏障功能[5]。上方帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植片重建了結(jié)膜表面，提供了正常的干細胞，從而有效地阻止結(jié)膜緣性增生，防止胬肉復(fù)發(fā)。

5-氟尿嘧啶有抑制DNA和RNA的合成作用，臨床主要用于治療腫瘤，選擇5-氟尿嘧啶這種抗代謝藥物可抑制成纖維細胞及血管組織增生，從而抑制纖維血管組織向鞏膜及角膜緣生長，可有效重建角膜緣柵欄和屏障功能，雖然較絲裂霉素C弱，但其毒性較絲裂霉素低[6]，避免了角膜穿孔、鞏膜溶解、虹膜炎等嚴重并發(fā)癥。因此5-氟尿嘧啶起到防止胬肉復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，逆行撕除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細胞移植及5-氟尿嘧啶治療翼狀胬肉，手術(shù)操作簡單，取材方便，療效滿意，無并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低，是一種較理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-12-19）