三種藥物療法在絕經后婦女節育環取環術中的比較

[摘要] 目的 探討三種藥物療法在絕經后婦女節育環取環術中的臨床效果。 方法 將120例婦女B超測出子宮三條徑線之和<10 cm（不包括宮頸）的患者，隨機分為四組，每組30例。A組服用米非司酮25 mg，Bid，連續3 d，第4天取環前2 h舌下含化米索前列醇200 μg；B組口服補佳樂1mg，每天1次，共10 d后取環；C組陰道塞用己烯雌酚0.25 mg，每天1次，共10 d后取環；對照組不作處理，檢查后直接取環。比較四組取環時情況及手術成功率。 結果 甲組宮頸擴張情況、手術時間、術中出血量、手術成功率、術中鎮痛及術后腹痛持續時間與其他3組相比，差異顯著（P < 0.05）。而乙組與丙組相比，均無明顯差異（P > 0.05）；但與對照組相比，宮頸擴張情況、手術成功率及術中鎮痛有顯著差異（P < 0.05），而手術時間、術中出血量、術后腹痛持續時間無明顯差異（P > 0.05）。 結論 絕經后B超提示子宮萎縮的婦女，術前應用米非司酮配合米索前列醇，取環中成功率高，痛苦小，方法簡便，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 米非司酮；米索前列醇；絕經后取環

[中圖分類號] R169.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0142-02

宮內節育器是高效、長效、簡便、安全的節育措施，我國城鄉部分婦女在60～70年代放置的金屬單環，長期使用至絕經后。近幾年，絕經后婦女取環增多，但因絕經后婦女雌激素水平降低，生殖器官萎縮，常出現節育環異位、粘連、嵌頓，造成取環困難甚至失敗，使絕經后取器難度明顯增加。本研究比較米非司酮配伍米索前列醇、補佳樂及己烯雌酚三種藥物療法在絕經后婦女取環術中的運用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年1月來我院要求取環的絕經后婦女120例，B超測出子宮三條徑線之和<10 cm（不包括宮頸），隨機分為四組，每組30例。120例婦女均身體健康，無服藥禁忌證、無支氣管哮喘；常規婦檢排除生殖道炎癥。四組婦女在年齡、孕次、產次、放環時間及絕經時間等方面比較無統計學意義，具可比性（P > 0.05）。見表1。

1.2 方法

術前做血常規及心電圖，監測血壓；婦科檢查排除生殖器炎癥、腫瘤及子宮畸形；B超確認金屬節育器在宮腔內以及部分器體嵌入子宮肌壁；患者無藥物禁忌證。有炎癥者，治療后復查至正常后取環。A組30例，術前3 d服用米非司酮25 mg，Bid，連續3 d，第4天來院取環，取環前2 h舌下含化米索前列醇200 μg；B組30例，術前開始口服補佳樂1 mg，每天1次，10 d后取環；C組30例，陰道塞用己烯雌酚0.25 mg，每天1次，10 d后取環；對照組30例不作處理，檢查后直接取環。四組婦女均由固定熟練醫生操作。四組按取節育器常規操作進行手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮頸松弛、擴張的判定 ①松弛：術中無需擴張宮口，直接取器；②部分松弛：需用直徑4.5～5.5 mm擴張器擴宮口，患者感到疼痛，但能耐受；③松弛欠佳：宮口未開或極度狹窄，探針不能通過宮頸內口。

1.3.2 鎮痛情況 采用WHO標準將疼痛分為4級[1]：0級（無痛）為無疼痛感，表情自然，合作；Ⅰ級（輕痛）為腰酸腹痛可忍受，微汗或不出汗，基本安靜，能合作；Ⅱ級（中痛）為明顯腰酸腹痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受，欠合作；Ⅲ級（重痛）為劇烈疼痛，不能忍受，喊叫，煩躁不安，不合作?？傆行蕿?級和Ⅰ級之和。

1.3.3 取環效果[1] ①順利：無需擴宮頸口，用取環器可順利將環取出；②困難：取環鉤不能直接取出IUD，需要輔助擴宮，擴宮后撬刮、牽拉、剪斷、抽拉，才能取出節育器；③失?。何茨苋〕鯥UD。

1.3.4 手術時間、術中出血及術后腹痛持續時間 手術時間從鉗夾宮頸至手術結束。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件，計量資料以均值±標準差表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P < 0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 四組患者擴宮效果、術中鎮痛效果及取環效果滿意率比較

A組患者宮口容易擴張，手術成功率高（90.0%），術中鎮痛效果好，與其他3組相比具有統計學意義（P < 0.05）。B組與C組相比，均無明顯差異；而以上兩組與對照組相比，宮頸擴張情況、手術成功率及術中鎮痛總有效率相比具有統計學意義（P < 0.05）。以上取環失敗者1個月后重新取環或改用宮腔鏡下取環。見表2。

2.2 四組患者手術時間、術中出血及術后腹痛持續時間比較

A組患者手術時間短、術中出血少、術后腹痛持續時問短，與其他3組相比具有統計學意義（P < 0.05）。B組、C組及對照組三組間相比，手術時間、術中出血量、術后腹痛持續時間無明顯差異。見表3。

2.3 四組患者不良反應發生情況

患者不良反應主要是惡心、胸悶、頭暈、乏力、發冷、寒顫、腹瀉感，大多數能耐受，一般未用藥自行恢復正常。四組患者不良反應發生率低，差異不顯著。

3 討論

生育期婦女的子宮長7～8 cm，寬4～5 cm，厚2～3 cm[2]，放環時根據子宮大小選擇合適的型號；絕經后婦女卵巢功能減退，雌激素水平低下，子宮及宮頸逐漸萎縮，宮口縮緊，而節育器大小不變，呈相對增大，節育器不能適應縮小的子宮而發生異位、粘連、嵌頓，造成取環困難及疼痛、出血，甚至損傷子宮[3]。研究發現子宮萎縮在絕經前就已開始，從近絕經期起到絕經后1年，血E2急劇下降至110 pmol/L，此后緩慢下降至絕經后4年的80 pmol/L。

米非司酮是一種新型的孕激素受體拮抗劑，可與孕激素受體高效結合，從而產生較強的抗孕酮作用。孕激素可抵制子宮膠原組織的分解，而米非司酮通過抗孕激素作用可使膠原纖維發生腫脹、卷曲及降解，改變基質成分、結構，使內源性前列腺素合成，黃體生成素降低，從而使黃體發生溶解，阻礙子宮頸膠原組織合成，加促膠原組織分解，進而使子宮頸擴張、軟化[4]。研究報道表明[5，6]，米非司酮、尼爾雌醇對妊娠和非妊娠宮頸均有軟化作用[8，9]。米索前列醇是一種前列腺素E1類似藥，它不僅對妊娠子宮敏感，對非妊娠子宮同樣敏感[7，8]。它的作用機制是降解子宮頸膠原纖維，釋放儲存細胞中的膠原蛋白酶和彈力蛋白酶，通過PGE受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時間內使宮頸發生軟化、擴張[10]。舌下含化米索前列醇和陰道給藥相比較，操作方便；和口服米索前列醇相比較，起效快，值得臨床推廣。本研究選擇絕經后子宮萎縮B超測出子宮三條徑線之和<10 cm（不包括宮頸） 的120例婦女為研究對象，結果顯示米非司酮配合米索前列醇用于絕經后取環，在軟化宮頸、提高手術成功率、縮短手術時間及術后腹痛持續時間、減少術中出血量、術中鎮痛方面，明顯優于口服補佳樂、陰道塞用己烯雌酚及對照組。小劑量己烯雌酚和補佳樂（戊酸雌二醇片）可使絕經后萎縮的陰道黏膜發生增生，子宮組織發生松弛、變軟，充滿彈性，同時子宮內膜、陰道上皮也發生輕度增生，便于節育器松動，易于取出。本研究中補佳樂組和已烯雌酚組較對照組在宮頸管擴張、手術成功率及術中鎮痛方面效果較優（P < 0.05），但較米非司酮配伍米索前列醇，則效果較差。

綜上所述，米非司酮配合米索前列醇應用絕經后取器，可使宮頸擴張、軟化、松弛，明顯提高了手術成功率，取環及鎮痛效果滿意，極大地減輕了病人的痛苦，無嚴重藥物不良反應發生，是一種比較理想、經濟、安全、方便、有效及患者容易接受的方法，適合在基層單位應用。

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（收稿日期：2012-06-19）