急性期腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與TOAST分型關(guān)系的研究

[摘要] 目的 觀察不同病因類(lèi)型腦梗死患者急性期血漿同型半胱氨酸水平，探討其與TOAST分型的關(guān)系。方法 測(cè)定在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病48 h內(nèi)的117例腦梗死患者及40例健康對(duì)照者血漿同型半胱氨酸水平，按TOAST分型將腦梗死患者分為心源性腦梗死（CE）組、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）組、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死（SAO）組、其他病因明確性腦梗死（OC）組、不明病因性腦梗死（UND）組，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 LAA及SAO組同型半胱氨酸水平明顯高于對(duì)照組，其余各組同型半胱氨酸水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 同型半胱氨酸水平增高可能是LAA、SAO亞型腦梗死的危險(xiǎn)因素，且同型半胱氨酸水平對(duì)TOAST分型的提示具有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；同型半胱氨酸；TOAST分型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）01-0065-02

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物。隨著對(duì)其研究的深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明，高同型半胱氨酸血癥為腦梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[1，2]。但腦梗死的病因復(fù)雜，目前對(duì)其分型尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，TOAST分型為目前公認(rèn)的較為科學(xué)的腦血管病病因?qū)W分型方法。本研究旨在觀察不同TOAST分型腦梗死組之間及其與對(duì)照組之間血清Hcy水平是否存在差異，分析血漿同型半胱氨酸與不同病因亞型腦梗死之間的關(guān)系，討論高同型半胱氨酸血癥是否為不同病因類(lèi)型的腦梗死的共同危險(xiǎn)因素？高同型半胱氨酸血癥對(duì)不同病因類(lèi)型腦梗死發(fā)病的貢獻(xiàn)率是否相同？從而進(jìn)一步探討同型半胱氨酸在缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年9月～2012年5月在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)的腦梗死患者共117例，其中男62例，女55例，平均（62.7±12.0）歲。對(duì)照組為同期來(lái)院體檢的40例非腦血管患者，男24例，女16例，平均（63.5±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腦梗死病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT或MRI（DWI）證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死及其它血管栓塞性疾病；近期應(yīng)用葉酸、抗癲癇藥物史；明顯肝、腎功能不全；腦梗死合并出血；惡性腫瘤的患者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師嚴(yán)格篩查入組病例，每例患者均行頸動(dòng)脈彩超，經(jīng)顱血管彩色多普勒，顱腦CT/MRI（3.0T，含DWI序列）及顱腦MRA（3.0T，TOF）檢查。由2名專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)病史，體征及以上輔助檢查將病例組按TOAST分型[4]分為：①心源性腦梗死（CE）；②大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）；③小動(dòng)脈閉塞性腦梗死（SAO）；④其他病因明確性腦梗死（OC）；⑤病因不明性腦梗死（UND）。

1.3生化指標(biāo)的測(cè)定

患者于入院24 h內(nèi)早晨空腹抽取肘靜脈血2 mL， 肝素抗凝，冰浴1 h，分離血漿，-20℃冰箱保存。采用熒光偏振免疫分析（FPIA）方法，檢測(cè)血漿Hcy水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用Dunnett單因素方差分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOAST分型

117例腦梗死患者中，心源性腦梗死（CE）組有12（10.3%）例，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）組有45例（38.5%），小動(dòng)脈閉塞性腦梗死（SAO）組有28例（23.9%），其他病因明確性腦梗死（OC）組有4例（3.4%），不明病因性腦梗死（UND）組有28例（23.9%）。

2.2 腦梗死組與對(duì)照組之間同型半胱氨酸水平對(duì)比

腦梗死組同型半胱氨酸水平（19.088±9.182）μmol/L較對(duì)照組同型半胱氨酸水平（14.361±5.300）μmol/L顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.002，t = 3.014）。

2.3 腦梗死各亞組與對(duì)照組之間同型半胱氨酸水平對(duì)比

LAA組及SAO組患者同型半胱氨酸水平較對(duì)照組顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000，P = 0.001）；CE組、OC組及UND組同型半胱氨酸水平較對(duì)照組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.4 腦梗死各亞組之間同型半胱氨酸水平對(duì)比

鑒于其他病因明確型亞組病因明確且不單一故將其刪除，應(yīng)用Dunnett單因素方差分析其余各亞組同型半胱氨酸水平。方差齊性檢驗(yàn)（F = 1.948，P = 0.126﹥0.1），組間比較P = 0.010，說(shuō)明不同類(lèi)型腦梗死患者同型半胱氨酸水平不同。其中LAA組較CE組、UND組Hcy水平顯著增高（P = 0.049，P = 0.002），SAO組較UND組Hcy水平顯著增高（P = 0.027）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平較健康對(duì)照組顯著增高，提示高同型半胱氨酸血癥為腦梗死發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外許多研究結(jié)論相一致。其發(fā)病機(jī)制可能為[5，6]：①Hcy可抑制內(nèi)皮素的產(chǎn)生從而減弱其對(duì)血管內(nèi)皮保護(hù)作用。在金屬離子存在時(shí)直接或間接氧化形成氧自由基、超氧離子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的直接氧化損傷。②Hcy的巰基易發(fā)生氧化生成活性氧，活性氧與一氧化氮結(jié)合，加速一氧化氮降解，導(dǎo)致NO介導(dǎo)的血管舒縮功能失調(diào)。③其氧化生成的氧自由基及過(guò)氧化物加速LDL-TC氧化，削弱HDL-TC的保護(hù)作用，增加泡沫細(xì)胞的形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[7]；④Hcy增高能增加血小板的粘附性并使TXA2合成增加，促進(jìn)凝血和抑制抗凝，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[8]。⑤Hcy增高可激活絲裂原活化蛋白激酶，加速血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成，促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加[9]。

將腦梗死患者進(jìn)行TOAST分型并與對(duì)照組比較顯示大動(dòng)脈硬化組及小動(dòng)脈閉塞組血漿Hcy水平明顯高于對(duì)照組，而CE、UND、OC組較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高同型半胱氨酸可能為L(zhǎng)AA、SAO型腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素。Sen等研究認(rèn)為主動(dòng)脈弓粥樣硬化與Hcy水平增高有關(guān)[10]。有研究顯示血Hcy濃度與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及頸動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)[11]。Tayama等發(fā)現(xiàn)患者腕、踝部動(dòng)脈脈搏波速率與血漿Hcy水平有關(guān)，認(rèn)為血漿Hcy水平升高是全身性動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。以上研究提示Hcy可能是通過(guò)促進(jìn)大血管的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致大動(dòng)脈硬化型腦梗死的發(fā)生。小動(dòng)脈閉塞型腦梗死的病理特點(diǎn)是小血管的透明脂質(zhì)變性及纖維蛋白樣壞死，導(dǎo)致穿支小動(dòng)脈的閉塞，其發(fā)生原因主要為高血壓病，而研究表明高Hcy血癥與原發(fā)性高血壓密切相關(guān)[13]。推測(cè)高同型半胱氨酸促進(jìn)高血壓的發(fā)生、發(fā)展從而導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞型腦梗死的發(fā)病。

單因素方差分析顯示組間對(duì)照大動(dòng)脈粥樣硬化型較心源性栓塞型，不明原因型Hcy水平顯著增高，小動(dòng)脈閉塞型較不明原因型Hcy水平顯著增高。提示LAA及SAO組較UND組Hcy水平顯著增高，對(duì)于臨床血漿Hcy升高但又缺乏相關(guān)影像學(xué)資料的不明病因患者，其TOAST分型可更傾向于考慮LAA或SAO。

綜上所述，本研究顯示腦梗死患者總體的Hcy水平較對(duì)照組增高，提示血漿Hcy升高為腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析顯示TOAST分型中LAA、SAO組Hcy水平較對(duì)照組明顯升高，說(shuō)明高Hcy水平對(duì)各型腦梗死發(fā)病的貢獻(xiàn)率不同，LAA型及SAO型腦梗死與同型半胱氨酸關(guān)系更為密切。推測(cè)高同型半胱氨酸可能是通過(guò)引起動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病，且高同型半胱氨酸血癥對(duì)急性腦梗死的TOAST分型具有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2012-11-22）