保留全瓣的二尖瓣置換術患者術后實施優質護理服務的效果觀察

[摘要] 目的 觀察保留二尖瓣全瓣的二尖瓣置換術術后實施優質護理服務的效果。方法 回顧性分析2007年3月～2010年12月我院23例保留二尖瓣全瓣的二尖瓣置換手術患者的臨床資料，并觀察其術后實施優質護理服務的效果。 結果 全組無1例出現手術死亡，經過精心護理無低心排綜合征的發生等圍手術期并發癥的發生；隨訪0.5～1年，患者心功能較術前明顯好轉，遵醫行為良好，生活質量明顯改善。 結論 保留全瓣的二尖瓣置換術患者術后實施優質護理服務可以提高護理滿意度、縮短住院時間、降低并發癥發生率。

[關鍵詞] 瓣膜置換；二尖瓣；瓣下結構；術后護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0088-02

二尖瓣置換術是心外科常見的手術之一，可以根據術中二尖瓣膜病變情況采取保留全部瓣葉，保留部分瓣葉或者完全不保留瓣葉三種方式處理二尖瓣葉[1]。我院2007年3月～2010年12月行保留全部瓣葉的二尖瓣置換術23例，但術后患者管道多，手術創傷大，病情變化迅速，易發生各種并發癥，因此，術后護理對于術后恢復起著關鍵的作用。我院堅持以患者為中心提高醫療服務質量，將“創先爭優”活動與“優質護理服務”活動緊密結合，為患者提供了更加安全、優質、滿意的護理服務，使醫院整體護理工作上了一個新的臺階。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共23例，其中男8例，女15例，平均年齡（63.2±9.6）歲，平均體重（56.1±8，45） kg；二尖瓣病變包括關閉不全8例，狹窄5例，關閉不全并狹窄10例；合并主動脈瓣病變5例，心房纖顫8例，腦栓塞2例；術前NYHA心功能分級：2級4例，3級16例，4級3例；心胸比：0.58～0.8；術前左室舒張末期容積（LVEDD）：（64.8±7.7）mm（57.2～76.9 mm）；左室射血分數（EF）<0.5，左室短軸縮短率（LVFS）<0.252。全部患者根據護理干預方法的不同隨機分為干預組12例和對照組11例，兩組患者的年齡、性別、病史及心功能分級等基礎資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 手術方法

術中原位保留全葉4例，整葉式轉移前葉保留全瓣12例，鈕扣式轉移前葉保留全瓣7例。

1.3 術后護理

對照組根據醫囑采取隨機對癥護理，干預組采取系統綜合性的優質護理服務，護理人員以飽滿的服務熱情，投入到“優質護理服務”活動中。改變排班方式，更加注重人性化。以護士為中心，聽取護士對排班的建議，采取分組包干制，落實患者的基礎護理。具體護理內容如下。

1.3.1 氣道的護理 保持氣道通暢，做好呼吸道加溫、濕化，吸入氣體溫度控制在28～32℃[2]。及時清除呼吸道分泌物，做好氣道濕化，吸痰時注意無菌操作，定時翻身拍背，促進痰液排出。待患者恢復自主呼吸，拔除氣管插管，在拔除氣管插管時，吸盡氣道內痰液以預防感染。

1.3.2血流動力學監測 持續監護有創血壓、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2），保持動脈、靜脈的通暢。注意觀察末梢循環變化，保持末梢皮膚溫暖。準確測量中心靜脈壓，并對比每次所測結果。術后應用米力農、多巴胺等血管活性藥物時，嚴格根據血壓、心律及心率情況調整藥物濃度、速度；應用微量輸液泵，確保藥物濃度的恒定和準確。保持液體進出量的平衡，輸液速度根據患者的ABP、CVP、尿量等情況調節，液體24 h勻速輸入。記錄每小時尿量，保持尿量>30 mL/h。

1.3.3 電解質、血氣分析的監測 術后24 h內根據患者病情及其他監護指標每1～2 h檢查患者血氣分析結果、電解質結果。抽動脈血時充分抗凝，排盡空氣，及時送檢，并根據血氣結果調整呼吸機參數。維持水電解質酸堿平衡，注意血鉀濃度變化，血鉀濃度維持在（4.0～5.0）mmol/L，嚴重低鉀可引起惡性心律失常[3]。

1.3.4做好各管道的護理 ①氣管插管的護理：常規檢查氣管插管的刻度，固定是否妥當。安置患者頭部，以保證患者保持舒適的位置。及時吸痰，吸痰時用石蠟油潤滑吸痰管，動作小心輕柔，保持呼吸道通暢。對躁動不安或神志未清醒的患者，遵醫囑給予適當鎮靜，并適當約束患者，防止意外拔管。②心包及縱隔引流管的護理：妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持引流通暢，每15 min擠壓引流管一次，觀察引流液的色、質、量，若發現引流液連續3 h多于4 mL/kg要及時報告醫生，考慮二次開胸[4]。使用帶有負壓的心包縱隔引流瓶，并妥當放置引流瓶的位置。③動靜脈管道的護理：術后帶回動脈測壓管一根，深靜脈管一根，妥善固定各管道。嚴格無菌操作，各管路接口處，外包治療巾，每4小時更換一次，若有污染隨時更換，以防導管感染。保持動靜脈管路的通暢，動脈測壓管常規以2‰稀肝素持續加壓沖洗，靜脈通路保持通暢，停止使用時及時封管夾閉。在拔除動脈測壓管時要加壓包扎，以防血腫形成。④導尿管的護理：妥善固定患者的導尿管，在術后保持導尿管處于開放狀態，直至患者病情穩定后開始夾管，訓練膀胱功能。術后每半小時觀察記錄小便的量、性狀，如發現尿量過多過少均及時報告主管醫生，進行處理。

1.3.5 術后并發癥的預防 ①低心排綜合征是瓣膜置換術后常見的并發癥，多由于術前心臟過大、心功能差、術中麻醉及體外循環不穩定手術技術因素等引起。術后早期應用正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、硝酸甘油、腎上腺素、異丙腎上腺素等維護心臟功能，預防低心排綜合征的發生。②出血 由于手術創面大或者魚精蛋白中和不夠，術后滲血往往較多，定時擠壓心包引流管及縱隔引流管，保持引流通暢，如引流液過多應及時給予止血藥物。引流液多并有血塊或引流量突然減少時應注意觀察有無心率增快、中心靜脈壓升高、血壓下降、尿量減少等情況，應高度警惕發生心包填塞。本組患者有1例術后出現每小時引流量>200 mL且持續3 h，色鮮紅，伴血壓下降、脈搏增快、出冷汗等，經使用止血藥物后無明顯改善，行二次開胸止血后病情穩定。

1.3.6 出院指導 嚴格按醫囑服藥。服用抗凝藥物時不隨便更改藥物劑量、服藥時間。抗凝期間避免食用影響抗凝藥效的食物和藥物，如菠菜、豬肝、菜心、胡蘿卜等，定期復查凝血時間，調整抗凝藥物用量。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 17.0統計學軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗， 率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者護理觀察指標比較

術后全部患者轉回心臟外科監護室，平均帶管10 h，在監護室2.5 d，后在普通病房康復良好，正常出院。隨訪0.5～1年，患者心功能較術前明顯好轉，遵醫行為良好，生活質量明顯改善。干預組患者對疾病知識的掌握度及對護理工作的滿意度均較對照組明顯提高，且干預組平均住院時間明顯短于對照組（P < 0.05），差異有統計學意義。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

干預組發生出血、感染、腱索斷裂、瓣膜運動障礙的例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

二尖瓣置換術是治療心臟瓣膜疾病的有效手段。術后對患者實施基礎護理，進行生活照顧。認真整理床單位、翻身讓患者感覺舒適，協助患者洗漱、進食、洗頭、擦浴尤其是晚間護理能仔細清掃，保持每個床單位整潔干凈并協助患者取得舒適臥位、協助患者更衣等。注重細節服務，堅持給患者做好基礎護理，通過掌握專業知識對患者病情開展有效護理工作，牢記安全護理和生活護理同等的重要，把心理護理也滲透在對患者無微不至的關懷和照料中，從入院到出院直到院外的康復功能指導提供全程的優質服務[2，3]。

通過開展優質護理服務，使患者提高了對疾病相關知識的掌握度，學會自我保健、自我護理。同時，出院時為患者提供健康咨詢熱線，員定期主動詢問患者的康復情況，及時發現患者的不良心理狀態和行為，給予相應疾病的健康指導。有效地鞏固了出院宣教的效果，提高了患者的生活質量[4-6]。

本組資料顯示，全組無一例出現手術死亡，經過精心護理無低心排綜合征的發生等圍手術期并發癥的發生；干預組患者對疾病知識的掌握度及對護理工作的滿意度均較對照組明顯提高，且干預組平均住院時間明顯短于對照組。以上說明，保留全瓣的二尖瓣置換術患者術后實施優質護理服務可以提高護理滿意度，縮短住院時間，降低并發癥發生率。

[參考文獻]

[1] 梁勁峰. 心臟瓣膜置換術后80例護理體會[J]. 護理實踐與研究，2011，8（1）：42-43.

[2] 翟麗霞，孫妍. 心臟瓣膜置換術后的護理體會[J]. 中國傷殘醫學，2011，19（1）：100-101.

[3] 李學軍，胡選義，吳觀生，等. 老年患者心臟瓣膜置換術臨床分析[J]. 貴陽醫學院學報，2009，34（1）：64.

[4] 徐宏耀，吳信. 心臟外科監護[M]. 北京：人民軍醫出版社，2001：81. [5] 董曉燕，錢寶芳. 對二尖瓣置換術患者實施優質護理服務的效果觀察[J]. 甘肅科技，2011，27（23）：164-165.

[6] 張艷磊. 心臟瓣膜置換術患者圍手術期護理[J]. 中國實用醫藥，2009，4（9）：181-182.

（收稿日期：2012-10-18）