胺碘酮對(duì)預(yù)防老年急性心肌梗死后猝死的療效研究

[摘要] 目的 研究在老年急性心肌梗死后猝死預(yù)防中胺碘酮對(duì)降低病死率、減少除顫次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率的療效。 方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照原則，將老年急性心肌梗死后猝死患者60例，分為胺碘酮治療試驗(yàn)組和常規(guī)治療組（對(duì)照組），胺碘酮治療試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例，比較兩組的死亡率、心律失常控制、除顫次數(shù)和不良反應(yīng)例數(shù)。 結(jié)果 胺碘酮治療試驗(yàn)組和對(duì)照組除顫次數(shù)分別為（1.40±0.3）次和（3.65±0.4）次（P < 0.01）；胺碘酮治療試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)心律失常控制總有效率分別為90%和83.33%；病死率分別為36.67%和70.00%（P < 0.05）；胺碘酮治療試驗(yàn)組不良反應(yīng)5例。 結(jié)論 老年急性心肌梗死后猝死急救治療中，預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可顯著降低除顫器的使用率，增加搶救成功率，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；心肌梗死；猝死；療效

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）01-0133-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后猝死（sudden cardiac death， SCD）是心血管內(nèi)科急重癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有顯著增加的趨勢(shì)，尤其是老年急性心肌梗死患者猝死率明顯高于較年輕的患者，通常認(rèn)為從病癥發(fā)生到死亡的時(shí)間僅為24 h，其特點(diǎn)為突發(fā)性、自然性，難于預(yù)期病癥何時(shí)發(fā)生。預(yù)防老年急性心肌梗死患者猝死主要途徑是降低心源性死亡率和防止再梗死發(fā)生。臨床試驗(yàn)研究表明：β阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和阿斯匹林對(duì)于預(yù)防老年急性心肌梗死猝死均具有良好的療效和益處[1]。但是，遺憾的是臨床廣泛長(zhǎng)期應(yīng)用的第一類抗心律失常藥物（英卡胺、CASTⅠ恩卡胺、莫雷西嗪、氟卡胺、CASTⅡ乙嗎噻嗪，CASH普羅帕酮等）已被先進(jìn)的醫(yī)學(xué)手段證實(shí)其預(yù)防和治愈老年急性心肌梗死后猝死的療效不顯著，甚至無(wú)效，從而顯著性地增加了患者的死亡危險(xiǎn)性。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷探索進(jìn)步，尤其是近年的臨床研究與試驗(yàn)顯示[2-4]：盡管胺碘酮屬于第三類抗心律失常藥物，但它卻同時(shí)具有第一、第二、第四類抗心律失常藥物的電生理功能，對(duì)室性和房性心律失常病癥都具有良好的抗心律失常功能，而且其致心律失常負(fù)面影響均較小。同時(shí)，胺碘酮可有效改善心肌梗死幸存者的預(yù)后及降低病死率，是一種比較有效的或者說(shuō)有推廣應(yīng)用前途的抗心律失常藥物之一。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照原則，分析胺碘酮治療試驗(yàn)組和常規(guī)治療組（對(duì)照組）之間確診收死亡、除顫次數(shù)和不良反應(yīng)例數(shù)，探討胺碘酮對(duì)預(yù)防老年急性心肌梗死后猝死的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月～2012年10月經(jīng)我院科室確診收住院治療的老年急性心肌梗死患者猝死患者60例，均為男性患者，分為胺碘酮（山東方明藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20044923；規(guī)格：2 mL/150 mg或0.2 g/片）治療試驗(yàn)組30例，平均年齡（75.0±4.2）歲；常規(guī)治療組（對(duì)照組）30例，平均年齡（74.5±4.4）歲。胺碘酮治療試驗(yàn)組與常規(guī)治療組之間性別無(wú)差異，平均年齡無(wú)顯著性差異，組間療效具有可比性。

1.2 治療方法

胺碘酮治療試驗(yàn)組采用靜脈注射，將（2～3） mg/kg胺碘酮加入20 mL生理鹽水中，5～10 min內(nèi)緩慢靜推。30 min后，對(duì)于無(wú)效患者，繼續(xù)增加（1～2） mg/kg劑量，再以每天（10～30） mg/kg持續(xù)靜滴。患者注射或靜滴胺碘酮24 h內(nèi)，胺碘酮總量≤2000 mg；其后，每24小時(shí)內(nèi)，胺碘酮總量≤720 mg，并且胺碘酮用量逐漸減量，3 d后停用或改口服（200 mg/次，1次/d）。對(duì)于患有室顫的患者，應(yīng)先行除顫，轉(zhuǎn)復(fù)后再靜脈注射胺碘酮150 mg，再維持（0.5～1.5） mg/min靜脈泵入，滴注3 d，并且根據(jù)患者的病情斟酌逐漸減量，直至停用胺碘酮。對(duì)于患有反復(fù)發(fā)作的病人，補(bǔ)充增加胺碘酮口服制劑，劑量500 mg/d，1周后減量。胺碘酮治療試驗(yàn)組治療期間所有患者均停用其他抗老年急性心肌梗死后猝死藥物。常規(guī)治療組采用利多卡因靜脈注射100 mg，必要時(shí)可每間隔15 min后再重復(fù)注射，直至利多卡因注射總量達(dá)300 mg為止。然后再繼以（1～2） mg/min靜脈滴注，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

每隔6 h詳細(xì)觀察并記錄患者的復(fù)蘇過(guò)程中，胺碘酮治療試驗(yàn)組與常規(guī)治療組的除顫次數(shù)，死亡、不良反應(yīng)例數(shù)及病情變化狀況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 除顫次數(shù)與病死率

胺碘酮治療試驗(yàn)組平均除顫（1.40±0.3）次，19例患者復(fù)蘇成功，11例患者死亡，病死率為36.67%。常規(guī)治療對(duì)照組平均除顫（3.65±0.4）次，9例復(fù)蘇成功，21例死亡，病死率為70.00%。胺碘酮治療試驗(yàn)組除顫器使用率和病死率顯著性低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 心律失常控制

胺碘酮治療試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)心律失常控制總有效率分別為90%（27/30）和83.33%（25/30），胺碘酮治療試驗(yàn)組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中胺碘酮治療試驗(yàn)組24 h內(nèi)完全控制13例，24～48 h內(nèi)完全控制8例，72 h內(nèi)控制6例，無(wú)效控制3例；對(duì)照組24 h內(nèi)完全控制11例，24～48 h內(nèi)完全控制9例，72 h內(nèi)控制5例，無(wú)效控制5例。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

胺碘酮治療試驗(yàn)組有2例復(fù)蘇成功后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，給予異丙腎上腺素靜滴后很快消失；出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩2例；Q-T間期延長(zhǎng)1例，但延長(zhǎng)值未超過(guò)原Q-T間期正常值的20%；偶有患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、食欲減退、食欲不振等），但未經(jīng)任何處理自行緩解。常規(guī)治療組在治療期間出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩3例。

3 討論

老年急性心肌梗死患者猝死常威脅病人的生命，盡管近年來(lái)研發(fā)了多種治療和預(yù)防方法，但藥物治療是最常用且有效的治療手段之一，然而對(duì)預(yù)防老年急性心肌梗死患者猝死的藥物療效不顯著，或存在不良反應(yīng)，甚至無(wú)效，從而顯著性地增加了老年急性心肌梗死患者猝死的危險(xiǎn)性。胺碘酮為第三類抗心律失常藥物，且已被證實(shí)為降低心律失常死亡率的抗心律失常藥物之一，對(duì)于多種心律失常均有一定的療效，可用于房性、室性、房室交界性的及預(yù)激綜合征所伴發(fā)的心律失常，且負(fù)性肌力和致心律失常作用均很小，其療效可能更優(yōu)于其他抗心律失常類藥物。胺碘酮藥物可有效改善老年心肌梗死幸存者預(yù)后的療效機(jī)制是非常錯(cuò)綜復(fù)雜的，可能主要與以下藥性有關(guān)：第一，抗交感神經(jīng)活性：胺碘酮與β-阻滯劑功效類似，具有減弱兒茶酚胺效應(yīng)，且不影響心率變異性；胺碘酮具有抗交感活性作用，且可以抑制或減少缺血性室顫的發(fā)生。第二，抗腎上腺素能受體作用：Nokin等研究證實(shí)胺碘酮可以阻止由冠脈阻斷所引發(fā)心肌缺血導(dǎo)致的β-受體密度的升高，而且胺碘酮具有廣泛地抗腎上腺素能受體作用，可降低外周阻力，擴(kuò)張冠脈血管、減慢心率、降低心肌耗氧量，益于心梗后幸存者[4-6]。第三，特殊的電生理作用，主要表現(xiàn)在抑制房室交界區(qū)和竇房結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)、心房和房室旁路傳導(dǎo)時(shí)程，延長(zhǎng)心室肌、心房肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。第四，廣泛抗心律失常作用，盡管胺碘酮屬于第三類抗心律失常藥物，但它卻同時(shí)具有第一、第二、第四類抗心律失常藥物的電生理功能，可抗房顫、室顫，可治療房性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)室性和房性心律失常病癥都具有良好的抗心律失常功能，而且其致心律失常負(fù)面影響均較小。第四，胺碘酮無(wú)或具有輕微的負(fù)性肌力，有研究資料[5-8]表明：胺碘酮還是鈣調(diào)節(jié)蛋白拮抗劑和抗氧化劑，在心肌缺血時(shí)，它具有保護(hù)線粒體與高能磷酸鹽的功能。

本研究結(jié)果顯示，在老年急性心肌梗死后猝死中預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率，并顯著性地減少除顫器使用率，同時(shí)增加患者搶救成功率，并且無(wú)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，在預(yù)防老年急性心肌梗死后猝死治療中，胺碘酮可作為其首選用藥。

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（收稿日期：2012-10-30）