高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析

[摘要] 目的 研究應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)所選擇的不同治療時(shí)間的療效，以探討較佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。 方法 將收集到的80例高血壓腦出血患者，按照發(fā)病至治療的時(shí)間分為A組（8～24 h）和B組（超過(guò)24 h），判斷療效的指標(biāo)為死亡率、3個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力及3個(gè)月神經(jīng)功能缺損和恢復(fù)情況。 結(jié)果 兩組患者在入選時(shí)具有很好的可比性（P > 0.05）。隨訪期間A組和B組的死亡率分別為12.5%和12.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；3個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力A組為83.3%，B組為61.1%；3個(gè)月神經(jīng)功能缺損和恢復(fù)情況經(jīng)過(guò)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 發(fā)病后的第8～24 h為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)的較佳時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；微創(chuàng)清除術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）01-0152-02

高血壓腦出血是中老年人的常見(jiàn)病，且病死率較高，致殘率和復(fù)發(fā)率也很高[1]。本研究通過(guò)對(duì)比A組和B組兩個(gè)時(shí)間段實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)患者血腦屏障的功能產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)臨床上開(kāi)展顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的時(shí)機(jī)選擇上提供一些理論參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年6月來(lái)我院治療的80例高血壓腦出血患者，按照發(fā)病到治療的時(shí)間分為A組（8～24 h）和B組（超過(guò)24 h），其中A組40例，男29例，女11例，平均年齡為（49.9±11.1）歲；B組40例，男31例，女9例，平均年齡（50.3±10.9）歲。治療前的一些檢查指標(biāo)：昏迷評(píng)分：A組平均10.39分，B組平均11.44分；神經(jīng)功能缺損情況評(píng)分：A組平均（37.7±3.8）分，B組平均（38.1±2.9）分；出血量大小：A組平均36.77 mL，B組平均37.69 mL；并發(fā)癥情況：A組肺部感染患者22例，消化道出血患者10例，腎功能不全患者8例；B組肺部感染患者20例，消化道出血患者12例，腎功能不全患者8例。兩組各個(gè)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

使用CT檢查腦出血的部位，應(yīng)用韓國(guó)世運(yùn)醫(yī)療生產(chǎn)的腦室外引流管（國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第3661077號(hào)），引流管內(nèi)徑3.0 mm外徑4.7 mm。進(jìn)行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，在床旁對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，切開(kāi)頭皮2 cm，電鉆鉆開(kāi)顱骨及腦膜，根據(jù)CT定位及確定穿刺深度，用腦室引流管帶針芯穿刺置入血腫腔中央，通過(guò)控制負(fù)壓將液態(tài)血腫的部分抽吸出來(lái)，當(dāng)血腫量消除了1/3或2/3停止，達(dá)到顱內(nèi)壓降低的目的即可；如果在血腫消除后有少量的新鮮血液流出，則應(yīng)立即向血腫腔內(nèi)注入凝血酶或者立止血進(jìn)行徹底止血，穩(wěn)定7、8 h后再抽吸。最后注入生理鹽水3 mL內(nèi)含尿激酶2.5萬(wàn)單位，夾管4 h進(jìn)行開(kāi)放引流。在手術(shù)后的第2天、第4、6、8天分別用CT復(fù)查頭顱，當(dāng)血腫的清除率達(dá)到2/3～3/4時(shí)或者血腫的剩余量少于10 mL時(shí)即可拔除引流管；對(duì)血腫殘余量較大的患者在血腫被粉碎后進(jìn)行液化引流；對(duì)穿刺后血腫抽吸困難的患者，一開(kāi)始先盡量采用振蕩方法抽吸少量的血腫液，使開(kāi)始進(jìn)行空間粉碎部分血腫后再注入液化劑進(jìn)行液化引流，每天沖洗1～2次，每次沖洗后都要注入液化劑進(jìn)行夾管4 h開(kāi)放。手術(shù)后用脫水劑、抗感染進(jìn)行輔助治療，并進(jìn)行全身支持療法以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)穿刺后活動(dòng)出血并形成腦疝者行開(kāi)顱血腫清除及去除骨瓣減壓術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

比較兩組患者的死亡率、3個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力和3個(gè)月神經(jīng)功能缺損和恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪期間A組和B組的死亡率分別為12.5%和12.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；3個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力A組為83.3%，B組為61.1%。由此可見(jiàn)，A組治療后的日常生活活動(dòng)能力要比B組好很多。見(jiàn)表1。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見(jiàn)病之一，基底節(jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的65%左右，該區(qū)腦出血后血腫很容易影響下丘腦的復(fù)雜功能，是導(dǎo)致上消化道出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂和心腦綜合征等多種顱外并發(fā)癥的可能原因之一，病情比較危急，死亡率高達(dá)40%～60%[3，4]。應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷較輕微、適應(yīng)范圍較廣的治療方法，在手術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理措施，避免使腦組織受到過(guò)度的刺激和損害，使再出血的發(fā)生率降低，再加上早期康復(fù)訓(xùn)練的配合，可以促進(jìn)神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系或者神經(jīng)側(cè)支循環(huán)的建立，可以取得良好的治療效果，提高患者的治愈率和病后患者的生存質(zhì)量[5，6]。

經(jīng)過(guò)一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦出血以后繼發(fā)性的腦損害機(jī)制比較復(fù)雜，其中有局部的血流降低、血腫占位的效應(yīng)、血紅蛋白和凝血酶的毒性作用、炎性、酸中毒和免疫反應(yīng)的機(jī)制等。在此機(jī)制中有些是啟動(dòng)環(huán)節(jié)，有些是在演變過(guò)程中起作用。急性期高血壓腦出血的灶周圍神經(jīng)元損傷和代謝障礙在一開(kāi)始的3～6 h以內(nèi)較輕，在24～48 h上述這些改變明顯加重。一開(kāi)始大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為越早實(shí)行手術(shù)治療就越早解除血腫對(duì)周圍的腦組織壓迫，使繼發(fā)性的腦損傷得到緩解[7-9]，也可以減少血腫的分解產(chǎn)物以及其他介質(zhì)對(duì)周圍缺血的腦組織細(xì)胞的毒性損傷作用，并促進(jìn)水腫形成。還有學(xué)者提出超早期對(duì)高血壓腦出血的患者進(jìn)行手術(shù)的觀點(diǎn)，即在腦出血后的8 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，國(guó)內(nèi)外一部分學(xué)者支持上述觀點(diǎn)。但是最新研究表明，腦出血以后的再出血或者繼發(fā)性出血大多數(shù)是發(fā)生在第一次出血后的8 h以內(nèi)，過(guò)早地（<4 h）進(jìn)行手術(shù)清除血腫，手術(shù)后很容易再發(fā)生出血的現(xiàn)象進(jìn)而影響預(yù)后，因此不主張超早期手術(shù)。所以我們選擇A組和B組兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行比較。結(jié)果顯示A組的療效要好于B組，所以應(yīng)選擇在A組的時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)。

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（收稿日期：2012-11-26）