對側乳房菱形皮瓣修復乳腺癌術后局部復發一例報道

乳癌術后局部復發病灶常需要手術切除，對于術后較大胸壁缺損，往往深達肋骨表面，關閉切口有一定困難。我科于2012年7月對1例乳癌術后胸壁局部復發患者，施行病灶清除術后，應用對側乳房局部菱形皮瓣轉位，修復胸壁缺損，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：某女，57歲，右乳腺癌術后4年余，右胸壁復發伴破潰半個月入住我科。既往高血壓病史10年，糖尿病史5年。該患者4年余前行右乳癌改良根治術，術后切口延遲愈合，切口近胸骨端出現切口瘢痕。瘢痕逐漸生長，突出皮膚表面，范圍逐漸擴大。近半年來，右胸壁瘢痕處出現牽涉痛，平臥位時明顯。近半個月瘢痕中心處局部破潰，破潰、結痂反復出現，查體：右乳房缺如，右胸壁可見斜行手術切痕，近胸骨端可見瘢痕疙瘩，中央結痂，范圍約5cm×7cm，與胸壁固定。左乳房下垂，未及明顯腫塊。全身輔助檢查未見遠處轉移。臨床診斷：右乳腺癌術后局部復發。

1.2術前設計：胸壁復發灶較大（5cm×7cm），切除還應包括周圍1～2cm正常皮膚，以防切緣腫瘤細胞殘留。術前畫線，擬切除范圍呈菱形（9cm×7cm），胸壁缺損范圍大，切緣皮膚無法直接拉攏縫合，由于對側乳房下垂，皮膚松弛且移動度好，故應用對側乳房局部菱形皮瓣轉移，修補術后的胸壁缺損。各點分別標記為AA'BB'。

1.3手術操作：①患者仰臥位，全身麻醉，常規消毒、鋪巾；②按術前畫線切開皮膚、皮下組織，從周圍向中心剝離瘢痕組織，中心處瘢痕與胸壁深層肋軟骨粘連，在骨膜淺面切除之，仔細止血；在左乳房皮膚設計V形轉移皮瓣，蒂部位于左乳內上象限，蒂部寬度與皮瓣長度比例為1：2，保證轉移皮瓣血供，切開轉移皮瓣；③掀起皮瓣并進行修整，保持皮瓣厚度1～1.5cm，皮下血管網完整。將皮瓣轉移至胸壁缺損處；④低位放置引流，經皮戮孔引出，固定引流管。清點紗布器械無誤后，轉移皮瓣與胸壁缺損皮膚邊緣逐層縫合，供區皮膚直接拉攏縫合。

1.4術后情況：術后換藥見轉移皮瓣血運良好，創面愈合滿意，于術后第8天拔除引流管。切口愈合情況，除B'-A'連線近B'端局部皮緣缺血致切口裂開外，其余切口愈合良好，切口裂開處經換藥、控制血糖后愈合。術后病理報告：送檢皮膚組織、皮下組織中見癌組織浸潤，結合臨床考慮來自乳腺，局灶累及皮膚，切緣未見明顯癌組織。

2 討論

乳腺癌局部復發指手術治療后胸壁和/或區域淋巴結復發，發生率5%～30%。對乳癌局部復發的治療使用手術切除、放射治療、化療及內分泌治療等綜合治療[1]。生存期治療組比未治療組顯著延長[2]。對于復發灶孤立包塊型且無遠處轉移患者適合病灶清除，切除應包括周圍1～2cm正常皮膚，以防切緣腫瘤細胞殘留。此病例病灶廣泛切除，病理回報皮膚切緣未見明顯癌組織，說明切除范圍足夠大。

胸壁缺損的修復有多種方法，局部創面直接拉攏縫合、植皮、周圍局部皮瓣轉移、胸三角島狀皮瓣轉移以及肌皮瓣轉移覆蓋等[3-5]。局部皮瓣修復的特點就是顏色、質地和功能均與原部位組織相近，術后外形滿意度高[6]。該例患者對側乳房下垂，皮膚松弛且移動度好，應用局部皮瓣轉移，修補切除后胸壁缺損簡便易行、安全可靠，同時可以改善對側乳房下垂，故采用局部菱形皮瓣轉移修補胸壁缺損。菱形皮瓣（rhomboid skin flap）首先由原蘇聯學者林伯格（Limberg AA，1946）提出，即在梭形或菱形缺損的一邊設計一個菱形皮瓣，正好可轉移至菱形缺損區。后經Dufourmental進行改良，使所需轉移的角度變小，轉移后的張力也減小，適用于局部缺損的修補[3]。為保證皮瓣血運，蒂部寬度與皮瓣長度比例為1：2，且保持皮瓣厚度1～1.5cm，保證皮下血管網完整，術后皮瓣血供良好。

該病例術后局部皮緣壞死、切口裂開與糖尿病因素、切口張力略高以及在近B'處附加切除原引流管口處瘢痕，影響局部皮瓣血運等因素有關，經換藥、控制血糖后愈合。

綜上所述，對于胸壁缺損的修復，應用對側乳房局部菱形皮瓣轉移是一種有效的方法，術前應精確設計手術切口，保證轉移后皮瓣張力足夠小，而且術前應充分考慮患者各種因素，以保證局部皮瓣轉移成功、術后順利愈合。

[參考文獻]

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[4]李小靜，寧金龍，張林，等.應用對側胸三角島狀皮瓣即期修復胸壁乳腺癌術后再發病灶[J].中華顯微外科雜志，2004，27（3）：221-222.

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[6]王燕，李強，李森愷，等.局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面[J].中國美容醫學，2010，19（5）：629-631.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-10-29

編輯/何志斌