發際線內微切口顴骨復合體縮小整形術

[摘要]目的：尋找一種避免在口腔內入路，體表沒有手術痕跡，而可以有效調整顴骨復合體任何部位的寬窄程度，使面部有效達到三維立體縮小的顴骨整形手術方法。方法：采用發際線內微小切口，自顴弓后間隙入路，用往復鋸部分截斷顴骨體，完全截斷顴弓根部截骨，內推顴弓根部，將顴骨復合體向內移位，充分縮小中面部的寬度。結果：本組發際線內微切口入路顴骨復合體縮小術58例效果滿意。結論：①發際線內切口入路，體表不會遺留任何手術痕跡，而且避免口腔內有切口的術后風險；②顴弓后間隙行顴弓根部和顴骨體截骨，非常安全；可以根據患者的具體情況和要求，將顴骨復合體向內充分地移位，大幅度地縮小中面部的寬度；③因顴骨體采用部分截斷青枝樣骨折，顴弓根部內推后牢固地卡入顳骨顴突斷端內，不需要固定；④手術自顳部切口入路顴骨上方及顴弓后間隙分離，面部功能性肌肉不做剝離，術后不會出現軟組織下垂；⑤對于伴有面部松弛的患者，可同時進行顳部提升或面部提升；⑥由于顴骨復合體內推是以顴弓根部幅度最大，因此對顴弓部位肥大為主的患者效果更為確切。

[關鍵詞]發際線微小切口；顴骨后間隙；顴骨復合體內推移位；青枝骨折；無需固定

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0240-04

東方人面部寬大，顴骨復合體肥大是造成這一形象的重要原因之一，也是影響面部容貌的主要因素之一。顴骨肥大可至顴骨高聳，面中部增寬，出現顳部和頰部凹陷，使人感覺兇悍和老相。因此，顴骨復合體整形術（zygomatic complex reduction）為東方人常見手術，也是面部輪廓整形中最常見的手術之一。近年來，面部輪廓整形的安全性是行業熱議的話題，如果可以將顴骨復合體縮小整形的切口設計在非口腔內的發際線內，那么無論是手術的安全性，還是切口的隱蔽性和手術操作的方便程度均是一大進步。2008年8月～2012年8月，我們采用發際線內微小切口入路，行顴骨復合體縮小術58例，效果滿意，報道如下。

1 手術方法

1.1 麻醉：全麻或局部浸潤麻醉。

1.2 設計：在發跡額顳角至耳廓上緣連線的中點設計1～2cm的切口，如果同時伴有上中面部松弛的患者，切口需根據顳部提升切口設計。在面部標記出顴骨輪廓線，并設計出顴骨部分截斷標記線和顴弓截骨線。如果顴弓寬窄嚴重不對稱，顴弓截骨線可根據顴弓的寬窄略作前后調整。

1.3 分離：頭發用安爾碘稀釋液沖洗消毒。切開發跡內切口，深達骨膜下。由骨膜下分離直達顴骨上緣。在顴骨體后間隙骨面骨膜下分離，形成顴骨體后間隙隧道；在顴骨體前骨面上緣的骨膜下分離，形成隧道。在顴弓顳突部位的內面上緣的骨膜下分離，形成顴弓后間隙隧道；在顴弓顳突部位外面上緣的骨膜下分離，形成隧道。

1.4 截骨：用細長拉鉤提起切口，在導引板引導下將往復鋸插入顴骨體后間隙，按標記線部分截斷截斷顴骨體。在導引板引導下將往復鋸插入顴弓后間隙隧道，按照標記線斜形鋸斷顴弓。

1.5 調整：用骨膜剝離器撬動顴骨復合體，造成顴弓顳突完全骨折，顴骨體青枝骨折。用特制的鉤形剝離器將顴弓顳突遠側斷端上拉內推到顴弓顳突近側端上內側，下壓后用骨膜剝離器下推，將顴弓顳突遠側端卡在顴弓顳突近側端內，不需要固定。同法完成另一側顴骨復合體的移位。

1.6 縫合：檢查顴骨復合體位置正確，切口內沒有活動性出血后縫合切口，切口采用5-0可吸收縫線分層縫合。同時伴有顳部松弛的患者，可擴大切口，按照顳部提升手術分離，將深筋膜上提移位縫合固定深筋膜上，剪除多余的頭皮，縫合切口。面中上部彈性繃帶包扎固定。

2 臨床資料

本組58例 均為女性。年齡21～61歲，均以美容為目的，其中同時進行顳部提升術的11例。隨訪6個月至1年，1例因一側內推沒有到位致兩側不對稱，再次調整后達到滿意效果。其他病例均滿意。

3 討論

3.1 診斷：西方人的審美觀是以顴骨高、挺，面部輪廓突出為容貌美的特征，而東方人則強調面部柔和與協調。顴突過高，顴弓寬大，被認為是亞洲人種常見的容貌缺陷，而對于歐洲女性則是最具魅力的象征。因此，顴骨復合體是否肥大因不同種族、不同地區、不同文化的審美標準而不同。目前對顴骨的診斷尚無公認的標準[1]。從顴骨復合體肥大者對面部協調因素來分析，顴突過高，顴弓寬大，顳窩欠豐滿，下頜間距過窄等特征對顴骨診斷有幫助[2]。顴骨復合體的寬大可以通過顴骨整形來完善，顴骨整形術（malarplasty）也稱為磨顴骨[3]，尤其在民間，意指用磨削的方法將顴骨縮小，這種表達不確切。通過顴骨復合體位置的改變來改善其寬度和突度，是目前顴骨整形有效的方法，因此用顴骨復合體縮小術（zygomatic complex reduction）來表達更為確切。

3.2 切口選擇：顴骨復合體縮小整形往往采用冠狀切口[4]、口腔切口加顳部或發跡線內小切口[5]或全口腔內切口[6]。冠狀切口因創傷較大，切口瘢痕明顯而少有人用。口腔切口加顳部或發跡線內小切口或全口腔內切口，尤其是全口腔內切口入路顴骨復合體整形，手術操作便捷，截骨內推效果確切[7]，切口微小隱蔽，深受手者喜愛。但切口在口腔內，術后存在出血、感染的風險。發際線內微小切口入路，切口隱藏在發跡內，非常隱蔽；避免切口在口腔內的安全隱患。

3.3 組織分離：Baek SM[4]認為顴骨整形存在頰部下垂的問題，使病人面部容貌比術前顯老。因此，顴骨整形術后面中部軟組織松垂和鼻唇溝加深等面容老化表現是顴骨整形手術的嚴重并發癥，功能性肌肉的廣泛剝離是造成組織下垂的主要原因之一。顴肌起自顴骨顴頜縫前方，止于口角皮膚。上唇方肌的顴頭起自顴骨外側面的顴頜縫后方，止于口角內側的上唇皮膚，顴肌上唇方肌顴頭的主要作用是牽引口角外上。這對于維持面部表情的豐富和對抗重力保持年輕化的外表非常重要[8]。咬肌淺層起于上頜骨顴突和顴弓下緣，深層起于顴弓顴骨的內側面，顴骨其余部位無肌肉附著[9]。口腔內切口入路顴骨體截骨時，如果在顴骨的前面操作，必須剝離功能性肌肉，難免會造成局部組織下垂。而發際線內切口入路，手術操作均在顴骨復合體上緣，且顴骨體部位為不完全截斷，不需要剝離功能性肌肉部分，因此，不會造成術后局部組織下垂。而且，對于同時伴有面部松弛的患者，我們還可以利用顳部切口同時進行顳部或面部提升手術。

3.4 操作空間：面部是一個血管神經非常豐富的部位，從顳部到顴骨及顴弓，需要有一個安全的解剖空間。顳部骨膜下到顴骨復合體之間存在一個安全的骨膜下組織通道。顴弓與冠狀突及顳肌之間有一定的間隙，稱之為顴弓后間隙[4]，冠突與顴骨間的距離為（12.3±3.6）mm，冠突與顴弓間的距離為（6.5±1.2）mm，有足夠的空間可以操作。此間隙由咬肌和脂肪充填[9]。沒有重要的神經和血管在其中行走，因此，將此間隙作為顴骨體和顴弓根部截骨的通道，非常安全便捷。

3.5 顴骨截骨：顴骨復合體整形需要截骨移位而達到手術目的，因此截骨后的斷端需要用鈦板鈦釘或鋼絲固定[10]，有些患者對體內存在金屬材料有恐懼，她們不希望在任何情況下有人工痕跡，因此對手術存有顧慮。本法顴骨體的截骨線為不完全截骨線，截骨后不完全離斷，造成青枝骨折，因此顴骨體截骨后不需要進行骨間固定。顴弓根部斜形截骨后，將顴弓顳突遠側端卡在顴弓顳突近側端內，由于顳弓顴突下方橫行轉折的骨結構，在咬肌等強有力的向下牽拉作用下，顴弓顳突遠側端被牢固地固定在顴弓的顳骨顴突近側端內，直到骨愈合。

3.6 顴骨移位：顴骨復合體的移位是保障手術效果的非常重要的步驟，顴弓顳側的移位對面中部縮小有著重要的意義。對面中部尤其是顴弓不是非常寬大的患者，顴弓截骨線可選擇在更靠近顴弓顳突位置，因為這里顴骨和顱骨的間距較窄，內推幅度較小；對面中部尤其是顴弓非常寬大的患者，顴弓截骨線可選擇在稍遠離顴弓顳突位置，因為這里顴骨和顱骨的間距更大，內推幅度將更大。另外，本法顴骨體青枝骨折，顴弓根部完全截斷內推移位，因此顴弓內移明顯。而顴骨體因向后傾倒而縮窄，但內移幅度不如顴弓內移幅度大。因此，對顴弓部位肥大為主的患者效果更為明顯，對顴骨體前突的患者改善有限。

3.7 技術要點

3.7.1 如何保證顴骨體不完全截骨 在顴骨體截骨隧道的分離時，顴骨體表面軟組織剝離2/3～3/4；截骨時鋸頭應頂在顴骨體內側反折部，截骨在反折內進行，因此不會造成顴骨體完全截斷。

3.7.2 對于兩側顴弓肥大明顯不對稱的病例如何調整由于顴弓后間隙越接近顴弓顳側越窄。因此，顴弓稍窄側，顴弓截骨線可選擇在稍更靠近顴弓顳突位置，內推幅度較小；顴弓稍寬側，顴弓截骨線可選擇在稍遠離顴弓顳突位置，內推幅度將更大。

3.7.3 顴弓顳側是否有臺階 會有臺階，但顴弓顳側本來就是個突出部位，加上截骨斜向內的斜形截骨，顴弓的骨質又非常薄，因此術后臺階的手感不明顯；另外，顴弓肥大的患者顴弓前中部比顴弓顳側要寬大很多，截骨內推后顴弓前中部內移，而顴弓顳側不移位，顴弓顳突遠側端和顴弓顳骨顴突近側端的水平線反而接近，因此顴弓的弧度更平緩，臺階不明顯。

3.8 切口縫合：切口縫合前需要徹底清理切口類的毛發，以免切口感染。對于同時伴有面部松弛的患者，可按照顳部提升或面部提升的需要設計和縫合切口。

[參考文獻]

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[收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-01

編輯/張惠娟