國外醫療保障模式啟示

[摘要]醫療保障體制改革是一項世界性難題，一些國家在這方面做出了有益的探索，并形成了不同的模式

本文通過總結分析英、德、日、美等國的做法和經驗，提出我國的新醫改應與政府改革與社會創新緊密聯系起來；應與保障與改善民生目標相一致，并整體納入社會全領域改革的大框架；要引入利益制衡機制。

[關鍵詞]國外 醫療保障 社會導向醫療制度 管理式醫療商業健康保險制

[中圖分類號]F840.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國外幾種典型的醫療保障制度

（一）英國的全民健康服務（HNS制）

“二戰”后，英國政府通過了全民健康服務法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫療；經費來自國家稅收撥款，而非個人醫療保險；每一個人都有權享受服務，包括短期逗留或來訪者。

NHS提供的醫療服務實行基礎醫療和醫院醫療兩級服務制。基礎醫療是主體，負責居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區醫療機構的高素質醫護隊伍，建立了先進的后臺服務支持系統。英國政府先后發表醫改白皮書，對醫療衛生體制進行改革，包括拓寬醫療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫療機構進人大眾醫療服務領域；注重將利用外資和國外先進醫療技術及護理技術結合起來；高度重視社區初級醫保團和初級醫保信托的建設、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫生成為英國基層醫療保健體系的中堅力量等。

（二）德國的社會導向醫療制度

德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫療衛生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫療保障體系；改善醫療服務，注重用藥經濟性；適當合并現有法定醫療保險機構，成立一個國家性質的法定醫療保險機構聯合會，實行自我管理；改革融資方式，創建衛生基金。此后，德國政府又于2009年設立健康基金，規定醫療保險機構只能從該基金中領取每個醫療參保人統一數額醫療保險費。

（三）日本的國民醫療保險制

日本的醫療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫療保險者提供的公共醫療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫療。職工醫療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負擔比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫療保障制

在新加坡的醫療衛生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統一的醫療保健制度，主要采用三種醫療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫療費用和重病醫療費用。另設特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫問題，籌資方式和標準是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統籌管理，調劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫療服務的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫院進行公司化改造。

（五）美國的管理式醫療商業健康保險制

美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛生保健，大部分人的衛生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫療服務供給方簽訂合同，明確各自的權利和義務。資金籌集由私營機構負責，繳費由個人承擔，醫療服務主要由私營機構提供，醫療費用由保險機構和醫療機構結算，政府通過制訂法律，規范監督保險合同各方履約。美國的這種醫療保險體系被稱為“管理式醫療商業健康保險”，其管理式醫療機構主要包括健康維護者組織（HMO）、優先醫療服務組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務計劃（POS）。

奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫療保險”的醫改法案，并于2010年3月21日經議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。

二、國外典型醫保制度的實施效果

不同的醫保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權及其有限責任與市場競爭機制有效結合，才能充分滿足醫療服務資源優化與均衡配置和效率實現，但建立的全科醫生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協調醫患關系。

德國及日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫療保險機構或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫療保險原則”，并實施法定醫療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的發展趨勢。

新加坡模式的適應性較強，是通過組建醫院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫療需求方的費用增長，提供了一種解決醫療費用過快增長的有效途徑或長效機制。

美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業化的體制反映了醫療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導致了醫療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫療衛生的干預較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫療成本和費用負擔持續上升且難以遏制。

三、對我國新醫改的幾點建議

2009年啟動的新一輪醫療衛生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應從發達國家醫療保障制度改革的啟迪中，探索該領域進一步改革的政策思路。

第一，新醫改應與政府改革和社會管理創新緊密聯系起來，進一步明確政府的主體責任和主導者角色。包括在醫療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規劃和監管責任，公共財政在醫療衛生領域體現的有限政府責任，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任。政府不僅應在覆蓋全體居民基本衛生服務體系中發揮主導作用，還要在基于公共衛生財政分配公平方面建立以需求為導向的轉移支付機制。

第二，新醫改應整體納入社會全領域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉一體化醫療保障普惠制和公共醫療衛生普及制。總結并適時推廣來自新醫改的成功經驗和創新模式，為進一步深化醫療衛生及醫藥改革提供關鍵支持，也為構建全民社會保障新體系提供制度創新樣本或參照模式。

第三，新醫改的主體構建需要引入利益制衡機制，實現公益優先原則的利益分享。新醫改不僅是一個由國家戰略安排和區域實踐推動的改革探索歷程，也是一項國家介入、政府主導和政策協調，以及社會力量廣泛參與的持續改革行動。因此，新醫改既要引入某種利益制衡機制，又要在公益優先原則下實現多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。

第四，新醫改的實現目標和關鍵任務要與長期戰略安排相適應，實現區域戰略與國家整體戰略協調推進。新醫改的首要任務是徹底破除現有的各種體制機制障礙，有效破解“看病難、看病貴”，重點是建立城鄉一體化健康保障體系，實現健康資源集約化增長和城鄉均等化目標。長期改革目標則包括全民健康保障制度安排和體系構建，公共健康產品的全社會遞送與全民分享，通過階段性分步推進來達到與國家整體戰略的協調一致。

第五，引入社會公共管理與服務新機制，在不斷達成協同服務、績效增加和公益保證前提下，促使包括政府、城鄉居民、醫療機構、藥品供應商和專業健康保險公司等多方參與，達成協同創新，提升社會公益價值。

（責任編輯：廖令鵬）