自體肋軟骨聯合EH骨水泥支架兩期耳再造的臨床應用

[摘要]目的：探討自體肋軟骨聯合EH骨水泥支架兩期耳再造法再造全耳的效果。方法：手術分兩期：I期手術：耳垂的轉位，殘耳軟骨的剔除，耳支架的雕刻及植入；II期手術：I期6月～1年后進行，顱耳角的重建，EH骨水泥支架的植入及耳后創面植皮。結果：臨床應用38例（42耳），隨訪6月～2年， 42只再造耳輪廓清晰、外形滿意。其中有2耳的耳支架軟骨在耳垂交界處出現軟骨外露，經局部皮瓣的轉移后成功覆蓋，3例術后耳后皮片攣縮出現耳顱角變小，雙側不對稱。其余均未發現明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側耳基本對稱。結論：自體肋軟骨聯合EH骨水泥支架兩期耳再造法，手術次數少，患者住院花費少，手術方法簡單易操作，術后耳廓外形滿意，術后并發癥少，值得在臨床推廣。

[關鍵詞]小耳畸形；耳廓再造；肋軟骨

[中圖分類號]R764.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0448-03

小耳畸形指耳廓先天性發育不良，軟骨及皮膚均有缺損的耳畸形。其在我國發病率比較高，大約為1/7000～1/8000[1-2]，我國人口眾多，小耳畸形患者人數龐大，其外在形態的異常嚴重的影響著患者的生活質量。外耳是人體體表中比較復雜的小器官，其解剖結構復雜，再造小耳的形象和逼真一直是筆者整形外科醫生面臨的重大挑戰。目前小耳再造手術方式較多，有些手術方式較為復雜，筆者自2009年3月～2012年9月通過對38例（42耳）采用自體肋軟骨耳支架聯合EH骨水泥支架分兩期行小耳再造術，經過隨訪，取得了良好的效果，現將臨床效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2009年3月～2012年9月38例患者（42耳），男26，女12，年齡從7～29歲不等，平均年齡15.6歲，其中單側34例，雙側4例。

1.2 小耳畸形的分類：根據Nagata[3]等提出的小耳畸形分類方法，本組42只小耳畸形中臘腸型21例，耳甲腔型18例，耳垂型3例。

2 方法

所有患者的手術均分兩期進行，I期手術：耳垂的轉位，殘耳軟骨的剔除，耳支架的雕刻及植入；6月～1年后行II期手術，II期手術：顱耳角的重建，EH骨水泥支架的植入及耳后創面植皮。

2.1 耳支架的雕刻：一般切取對側6～8肋軟骨，必要時可切取第9肋軟骨。為防止肋軟骨切取后的胸廓發育畸形，需保留聯合部的上緣及胸骨柄的連接部分，防止殘余的肋軟骨外翹。雕刻時將聯合部作為耳支架的底板，取少部分肋軟骨條單獨構建對耳輪及上下腳所構成的“Y”形結構，與底板相對應的結構固定，突出該部分結構的解剖形態。將第8肋修薄后，沿底板外側的弧度固定，構建外耳輪及耳輪腳，注意邊緣圓鈍、光滑，應用殘余的軟骨構建耳屏及對耳屏。

2.2 殘余軟骨的剔除：殘余軟骨剔除的層次位于軟骨膜上。耳甲腔型的小耳畸形，殘耳軟骨的剝離應達外耳道口，同時將構成外耳輪及耳輪腳的殘耳軟骨剔除，以便耳支架與殘耳的連接過渡自然。

2.3 耳垂轉位：耳垂轉位的同時將耳垂由筋膜下層劈開，將軟骨支架插入耳垂，使耳垂與再造耳輪連接過渡自然。皮下游離乳突區皮膚應保留真皮下血管網，同時在耳甲腔部位保留一皮下蒂，以不阻礙耳支架順利旋轉到位為標準，寬度盡可能大，才能保證皮瓣遠端血供。對于部分患者覆蓋耳支架后的多余皮膚，暫不處理，待3個月后可以切除多余的皮膚。

2.4 II期顱耳角的重建：以健側顱耳角的角度為標準重建再造耳的顱耳角，對于雙側畸形的患者則在術中測量掀起后外耳輪最高點與顱骨之間的垂直距離，以1.8cm為佳。沿再造耳外耳輪旁開5mm處切開皮膚，沿顳淺筋膜表面剝離，將再造耳掀起。

2.5 EH骨水泥支架的植入及耳后創面植皮：當顱耳角達要求時，將月牙形的EH復合型骨水泥支架嵌入夾角中，用1號絲線固定。沿顳淺血管頂支的走向剝離顳筋膜，應用顳淺血管的島狀筋膜瓣覆蓋月牙形支架。取腹股溝區游離皮片覆蓋再造耳后的創面。植皮后，按常規打包加壓，頭皮內放置負壓引流。供皮區直接牽拉縫合。

2.6 術后處理：I期全耳再造術后，保持2～3天的負壓，常規應用抗生素3天。6個月后考慮行 II期手術。術后應避免再造耳廓擠壓。II期顱耳角重建術后7天打開植皮加壓包，同時拆線。為了防止術后再造耳受壓，可佩戴特定支具。

3 結果

38例（42耳）小耳畸形患者采用自體肋軟骨聯合EH骨水泥治療，經6月～2年隨訪，42只再造耳輪廓清晰、外形滿意。其中有2耳的耳支架軟骨在耳垂交界處出現軟骨外露，經局部皮瓣的轉移后成功覆蓋。3例術后耳后皮片攣縮出現耳顱角變小，雙側不對稱。其余均未發現明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側耳基本對稱。

4 典型病例

某男，12歲，先天性右側小耳畸形，2010年7月于鄭州市第一人民醫院整形外科行I期手術（圖1），2011年9月行II期手術（圖2、3）。

5 討論

Tanzer最早在1959年提出了全耳再造術[4-5]，后Brent把全耳再造術分IV進行[6-7]，Firmin、Nagata經過大量的臨床實踐后將全耳再造術縮短為II期[8-9]。其中，Nagata通過對肋軟骨的雕刻，將外耳廓的14個亞單位結構呈現出來， II期手術時將Ⅰ期埋入的軟骨取出支撐再造耳，耳后創面用筋膜瓣覆蓋植皮，解決了顱耳角的再造問題。自體肋軟骨作為耳支架是全世界公認的可靠方法，筆者采用自體肋軟骨聯合EH骨水泥的方法較Nagata法均做了改進。其操作更為簡便，方式更為簡單，取得的臨床效果更好。

5.1 手術時機的選擇：對于耳畸形的矯正，考慮到畸形對患者的外表和心理健康的影響，手術應盡早進行，但患者年齡較小，受軟骨量不足的影響，取得過多，術后患者胸部術后畸形風險增高，年齡較大，特別是女性患者，年齡大于28歲，肋骨多數已鈣化，術后患者軟骨支架吸收明顯。綜合以上各因素，筆者的經驗一般建議應在患者10～13歲矯正，此手術時機，既對患者的損傷較小，且填充組織隨患者生長發育而生長，術后耳部形態自然。

5.2 耳支架的雕刻：目前耳支架的雕刻的方法有兩種，一種使用軟骨條直接雕刻成平面形，其需軟骨量相對較少，但術后耳廓缺乏立體感，且皮片攣縮后耳顱角變小明顯，多已廢棄，另一種多由Nagata法演變而來，通常耳支架由4部分組成：底板、耳輪、“Y”形結構、耳屏和對耳屏。用細鋼絲將4個部分固定后鋼絲結應位應位于底板的底面。Nagata早期有意將底板處做三角窩，耳舟部分挖空，這樣可以提高輪廓的清晰度[10]。但筆者在臨床中觀察到底板的挖空會影響II期顱耳角成形后耳輪廓結構，因此筆者采用不挖空底板而在底板上加用軟骨條的方式。為了最大限度的保留三角窩處皮下蒂的寬度，增加皮瓣學運，耳屏和對耳屏及耳屏間切跡的結構應待整個耳支架旋轉到位后再進行。

5.3 EH骨水泥的應用：骨水泥為骨科常用植入材料，但其在應用有以下優點：①和應用軟骨支撐相比，二期手術減小手術切口，減輕手術對患者的創傷，同時不僅減輕患者的經濟負擔，也減輕患者的心理負擔； ②骨水泥術后不存在吸收的問題，應用軟骨支撐后，存在軟骨部分吸收可能，使術后耳顱角形態改變；③顱耳角的正常角度約為35°。Steffensen的耳后局部三角瓣法、Ogino和Yoshikawa的耳后聯合耳前皮瓣法及植皮法都不能長期有效地保持顱耳角的正常角度[11-12]；Nagata認為耳支架后方運用高度為1～1.2cm月牙形軟骨可維持正常耳顱角的位置，筆者采用EH復合型骨水泥支架支撐再造的顱耳角，較軟骨塊相比，更加的符合顱耳角的正常解剖結構，不容易發生移位、滑動、翻轉；④由于EH復合骨水泥支架支撐有力，相對較好的對抗了耳后皮片的攣縮，使耳顱角能夠維持在正常的位置，形態較好。

5.4 耳軟骨外露的臨床分析：耳支架的外露的位置多位于耳輪和耳垂交界處[13]，其外露的原因與耳支架嵌插入耳垂的長度有關，如果過深，造成耳垂皮瓣的張力較大，局部皮瓣壞死幾率則較高。除去以上原因外，還和其本身的解剖結構相關，其下面位于顳頂筋膜瓣遠端，解剖結構上是帽狀腱膜，其厚度較顳淺筋膜薄，血供相應較差，一旦發生張力過大，極容易發生皮膚軟組織缺血壞死，造成支架的外露。

耳軟骨支架來源于自身，其有明顯降低耳支架外露的先天優勢，相對安全，同時EH骨水泥支架可以減少取自身軟骨的量，同時Ⅱ期手術時也可降低手術的創傷，EH骨水泥支架本身采用新月形，形成耳顱骨角自然，同時由于其基座穩定，不易發生移位和反轉，明顯的降低耳再造手術的難度，自身軟骨耳支架聯合EH骨水泥支架在再造耳形態方面，其效果是明顯的，能減少手術次數，減少耳部皮膚回縮的程度，外觀滿意。同時降低患者的經濟花費，患者容易接受。可作為一種新的手術方式在臨床推廣。

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[收稿日期]2013-01-16 [修回日期]2013-03-12

編輯/張惠娟