小腿筋膜皮瓣及小腿內側逆行軸形皮瓣在下肢創傷修復時的選擇及評估

[摘要]目的：探討兩種小腿皮瓣（小腿筋膜皮瓣及小腿內側逆行軸形皮瓣）在下肢創傷后皮膚軟組織缺損修復時的選擇及評估。方法：①在小腿設計局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣大小范圍 4cm×6cm～7cm×15cm，轉移修復同側或對側小腿皮膚軟組織缺損并骨外露；②以脛后動脈內踝上發出的皮動脈穿支為軸，在小腿內側設計逆行軸形皮瓣，皮瓣大小范圍 4cm×12cm～6cm×15cm，轉移修復同側或對側足底、踝部、小腿皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露。結果：臨床共選用11個皮瓣，其中6例為筋膜皮瓣，5例為小腿內側逆行軸形皮瓣，修復同側或對側下肢皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露。11例皮瓣術后均成活良好，創面修復效果良好，隨訪 6～12個月，傷肢外形及功能恢復滿意。結論：小腿筋膜皮瓣，設計靈活，切取便利，不損傷主要血管，血供豐富，尤其在局部主要血管受損時是修復下肢嚴重創傷的有效方法之一。小腿內側逆行軸形皮瓣可切取皮瓣距離長，面積大，血供恒定可靠，成活率高，是修復足底、踝部、小腿嚴重創傷的最佳選擇。此兩種皮瓣的應用應針對小腿創面的部位、面積及其創傷特點進行合適的選擇，可達到滿意的修復效果。

[關鍵詞]小腿筋膜皮瓣；小腿內側逆行軸形皮瓣；肌腱或骨外露；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0434-03

小腿脛前、踝部及足跟骨質表淺，皮膚緊張，外傷后易引起皮膚軟組織壞死，創傷或清創后常殘留創面伴肌腱或骨外露，不易愈合。目前修復此類創面的方法有很多，針對不同部位、面積的小腿創面及其創傷特點，皮瓣的選擇也有所不同[1]。本文主要針對小腿局部筋膜皮瓣及小腿內側逆行軸形皮瓣兩種皮瓣在下肢嚴重創傷修復時的選擇及應用，進行歸納總結。2010年8月至2011年5月，筆者臨床應用此兩種皮瓣共11 例轉移修復同側或對側下肢皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露，效果滿意，報告道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例11例，男性7例，女性4例，年齡17歲～65歲，平均年齡38.4歲；皮膚軟組織缺損原因：外傷7例，骨折術后3例，瘢痕潰瘍切除1例；缺損部位：均為單側，脛前8例，踝部2例，足跟1例；缺損面積及程度：最大者6cm×8cm，最小者1cm×3cm，均有肌腱和（或）骨質裸露，污染或感染創面8例，新鮮創面3例；皮瓣選擇：局部筋膜皮瓣6例，大小4cm×6cm～7cm×15cm，小腿內側逆行軸形皮瓣5例，大小3cm×12cm～6cm×15cm，其中修復同側7例，修復對側4例。

1.2 手術方法：2例急診外傷患者徹底清創，清除明顯壞死組織，有骨質裸露；5例外傷后及3例骨折術后不愈合且感染創面經術前換藥、清創，至創面新鮮干凈，有骨質及（或）肌腱裸露；1例瘢痕潰瘍切除、病理排除惡變后再選擇皮瓣轉移修復治療。依據小腿創傷后皮膚軟組織缺損的部位、面積、創傷程度及周圍皮膚軟組織情況等特點，靈活選擇合適的皮瓣進行修復，具體如下：4例缺損位于小腿上中部，缺損面積較小，創面周圍有足夠皮膚可供設計，選擇同側小腿局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣大小4cm×6cm～5cm×7cm，長寬比達1.5：1（圖1）；2例缺損位于小腿上中部，缺損面積較大，達5cm×6cm，周圍創傷后瘢痕形成，無足夠皮膚可供設計，脛后動脈及其皮穿支可疑受損，選擇對側小腿局部隨意筋膜皮瓣橋式交叉轉移，皮瓣大小分別為6cm×13cm及7cm×15cm，長寬比超過2：1（圖2）；3例缺損分別位于小腿中下部、內踝及跟后，創面大小1cm×3cm～5cm×8cm，脛后動脈及其皮穿支未受損，選擇同側小腿內側逆行軸形皮瓣，皮瓣大小3cm×12cm～5cm×14cm，長寬比達3：1～4：1，甚至乒乓球拍狀；2例缺損分別位于小腿中下部及足底跟部，周圍創傷后瘢痕形成，創面面積分別為3cm×4cm及6cm×8cm，脛后動脈及其皮穿支可疑受損，選擇對側小腿內側逆行軸形皮瓣橋式交叉轉移，皮瓣大小分別為4cm×15cm及6cm×15cm，長寬比達2.5：1～4：1（圖3）。供區創面均予以中厚植皮。術中術后注意觀察皮瓣血運，術后予以抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥支持處理。需斷蒂者于術后3～4周斷蒂。

2 結果

本組11例皮瓣全部成活，傷口1期愈合，創面修復良好；1例同側小腿內側逆行軸形皮瓣修復跟后缺損的皮瓣早期青紫，考慮蒂部扭轉及包扎過緊所致，經適度包扎、抗凝、抗痙攣等處理，皮瓣尖端部分壞死，經換藥后瘢痕愈合，4周后皮瓣斷蒂成活。供區植皮區皮片均成活。隨訪半年，皮瓣質地、外觀、感覺均良好。

3 討論

小腿局部筋膜皮瓣含有深筋膜血管網（叢），血供豐富，突破了傳統四肢上局部隨意皮瓣長寬比不超過1：1的限制，其長寬比可達2.5～3：1[2]，屬于隨意皮瓣，設計時可順行可逆行，且其切取方便，效果穩定，不需要損傷主要血管，故而在臨床上得到了廣泛應用。如國外Ponten[3]及國內展望[4]等相繼報道過順行、逆行的小腿筋膜皮瓣在小腿創面修復中的應用。小腿內側逆行軸形皮瓣位于小腿內側中下部，以脛后動脈內踝上穿支為血供。脛后動脈下半部分位置表淺，位于跟腱與趾長屈肌間溝內。脛后動脈在內踝上方4cm和6～7cm處發出兩條較大的皮動脈穿支，并與其他皮動脈相吻合，可供養膝下10cm以下的小腿內側皮膚。皮瓣蒂的旋轉點為內踝上方6～7cm的脛后動脈皮穿支發出處[5]，在皮瓣近端與內踝上5～6cm的中軸線上切取蒂寬為3～4cm的皮瓣可寬8～12cm，可設計成球拍形皮瓣。以這兩條皮動脈為蒂形成的內踝上逆行皮瓣，局部轉移可以修復小腿中下段、內踝及跟后創面，必要時蒂部可以二期斷蒂；交叉轉移可以修復對側小腿的同樣部位創面甚至更廣。亦或是解剖出內踝上皮支，因血管管徑較大，可行游離移植。

針對這兩種皮瓣在下肢創傷修復時的應用，筆者認為應根據不同部位、面積的下肢創面及其創傷特點進行選擇：①創傷位于小腿上中部，缺損面積不太大，局部主要血管可疑受損，創面周圍有足夠皮膚可供設計，則可選擇小腿局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣長寬比可達3：1；②創傷位于小腿中下部、內踝、跟后及足底，脛后動脈及其皮穿支未受損，則選擇小腿內側逆行軸形皮瓣，皮瓣長寬比達4：1，甚至乒乓球拍狀；③若同側無可用皮瓣，則選擇對側相應皮瓣橋式交叉轉移。正確認識、測評創傷情況，遵循先簡后繁、皮瓣成活可靠、操作易行、減少供區損傷的原則，合理選擇皮瓣，才能使下肢創傷的修復達到滿意的效果。

[參考文獻]

[1]石建輝，程昌志.多種皮瓣修復小腿及足踝部皮膚軟組織缺損[J].華西醫學，2012，27（3）：352-355.

[2]劉文劍.付建華.筋膜皮瓣臨床應用進展[J].武警醫學，2012， 23：351-353.

[3]Ponten B.The fasciocutaneous flap： its use in soft-tissue defects of the lower leg[J].J Plast Surg，1981，34（ 2）：470.

[4]展望，寧金龍，朱飛，等.小腿逆行筋膜皮瓣在足踝部軟組織缺損修復中的應用[J].解剖與臨床，2006，11（1），40-41.

[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G. Skin island flap ssupp lied by the vascular axis of the sensitive superfical nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121.

[收稿日期]2012-12-16 [修回日期]2013-02-24

編輯/張惠娟