足趾復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)指腹完整或部分完整的末節(jié)缺損

近年來，隨著手外傷的增多，手指末節(jié)組織缺損時有發(fā)生，若直接縮短縫合，影響患指的功能及外形，特別是對于指腹完整或部分完整的末節(jié)缺損，沒有保留住有感覺的指腹，非常可惜。利用足趾的復(fù)合組織移植修復(fù)該類手指的缺損，能使患者擁有良好的手指外形、功能及感覺。

1 材料和方法

1.1臨床資料：本組共10例，男性6例，女性4例，年齡20～40歲，平均29.3歲。致傷原因：6例為機器絞傷，2例為電鋸傷，2例為壓面機傷，均急診修復(fù)。損傷部位：末節(jié)橈側(cè)半或者尺側(cè)半皮膚軟組織缺損并骨缺損6例，末節(jié)指背皮膚軟組織及骨質(zhì)缺損4例。足部供區(qū)：均為第二足趾，根據(jù)缺損范圍及缺損情況設(shè)計皮瓣。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及無血運的指骨，保護傷指殘留指腹的供血動脈及神經(jīng)，于手指近節(jié)掌側(cè)及掌骨頭間做切口，顯露指固有動脈及掌骨頭間靜脈以備吻合血管用。依手指缺損的大小設(shè)計布樣。對于有甲床缺損且有末節(jié)指骨骨折、需要移植甲床的，可保留指間關(guān)節(jié)去除骨折遠(yuǎn)端指骨，設(shè)計皮瓣時可攜帶末節(jié)趾骨以減少剝離甲床造成的損傷。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計：傷指殘留指腹的供血動脈若為單條，則擬縫合另一側(cè)指固有動脈，若殘留指腹的供血動脈為雙條，則擬吻合優(yōu)勢側(cè)動脈。根據(jù)布樣及擬吻合的動脈選擇足趾及設(shè)計皮瓣。若合并有肌腱缺損的，需帶足趾肌腱。

1.2.3 切取足趾復(fù)合組織瓣：常規(guī)切取皮瓣，在切取的過程中注意保護趾動脈（第一跖背動脈）、趾背靜脈，對于末節(jié)缺損，所需的皮瓣面積多較小，所帶的靜脈往往較細(xì)小，切取皮瓣時首先要找到趾背靜脈且務(wù)必做好保護。

1.2.4 缺損修復(fù)：將足趾復(fù)合組織瓣移植到手指，首先處理骨及關(guān)節(jié)，手指的關(guān)節(jié)若完好，要盡量保留以期最大限度的恢復(fù)手指的功能及外形，根據(jù)指骨與趾骨的粗細(xì)用咬骨鉗及骨銼適當(dāng)修整使二者匹配，用克氏針固定。修復(fù)肌腱，有肌腱損傷的應(yīng)予以修復(fù)。然后，將復(fù)合組織瓣與創(chuàng)緣固定。血管神經(jīng)吻合：趾動脈-指動脈，趾背靜脈-掌骨頭間靜脈，趾神經(jīng)-指神經(jīng)，重建血循環(huán)后無菌紗布包扎，術(shù)后予以抗凝、抗血栓及預(yù)防感染治療。

2 結(jié)果

10例患者均Ⅰ期存活，供、受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時間為6個月～1年。手指外形基本恢復(fù)，指甲生長較好，指腹無明顯瘢痕、外觀飽滿，感覺好。患者對外形較滿意，供區(qū)創(chuàng)面愈合好，無痛性瘢痕形成，行走功能完全正常。

3 典型病例

某男，32歲，機器絞傷致右示指末節(jié)皮膚、軟組織及骨部分缺損，殘留尺側(cè)半指腹（見圖1），尺側(cè)指固有動脈及神經(jīng)延續(xù)性存在，末節(jié)指骨基底骨折。采用同側(cè)第二足趾復(fù)合組織瓣修復(fù)（皮瓣設(shè)計見圖2、3），術(shù)中去除末節(jié)骨折遠(yuǎn)端的指骨，保留遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，吻合橈側(cè)指固有動脈及神經(jīng)，重建血循環(huán)（見圖4），供足外形影響不大（見圖5），術(shù)后6個月時隨訪，外形及功能恢復(fù)滿意（見圖6、7）。

4 討論

手指末節(jié)的損傷在手外傷中較為常見，幾乎占手外科的1/3，包括切割、擠壓、挫裂、離斷等[1]。手指末節(jié)的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細(xì)動作，同時具有豐富的神經(jīng)分布，是一個高度分化的感覺器官，末節(jié)的功能能否充分發(fā)揮取決于末節(jié)的兩個重要組織-指腹和甲床，修復(fù)末節(jié)損傷的主要目的也正在于此。手指末節(jié)指腹乳頭層內(nèi)存在十分豐富的神經(jīng)末梢與多種神經(jīng)感受器，因此，觸覺十分靈敏并有良好的實體感，對于完成精細(xì)動作是不可缺少的。指神經(jīng)一旦損傷，即使修復(fù)非常理想，術(shù)后恢復(fù)也很滿意，感覺功能也很難恢復(fù)到原來的正常水平[2-3]。因此，對于指腹完好或部分完好的病例，應(yīng)盡可能的保留殘留的指腹，以保留手指末節(jié)的感覺功能。

手指末節(jié)的修復(fù)方式多種多樣，包括皮瓣移植、游離植皮、縮短縫合、足趾復(fù)合組織移植等[4]，這些修復(fù)方式各有各的優(yōu)缺點，修復(fù)的基本要求是耐摩擦，盡可能的恢復(fù)感覺。修復(fù)末節(jié)的皮瓣以手局部的皮瓣質(zhì)量為好，盡量不用腹部皮瓣，后者在耐寒、耐磨等方面還不如直接縮短縫合的效果好，對于體力勞動者且經(jīng)濟比較困難，縮短縫合不失為一種簡單有效的方式。游離植皮僅適用于沒有骨外露的創(chuàng)面。采用足趾復(fù)合組織瓣游離移植能最大限度的恢復(fù)患者的外形及功能[5]。顯微外科的發(fā)展，使手指再造技術(shù)日臻成熟，吻合血管、神經(jīng)在技術(shù)上已不是難題，由于足趾與手指皮膚質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)相似，應(yīng)用游離足趾復(fù)合組織移植修復(fù)手指的部分缺損，能使手指外形功能幾乎相同，幾乎可做到“缺什么補什么，缺多少補多少”的程度[6-7]。本文中報道的病例，術(shù)后半年復(fù)查時，外形及屈曲輻度與正常手指相近，痛溫覺恢復(fù)好，但皮瓣部分的兩點分辨覺與正常手指有差異，殘留指腹感覺正常。

對于末節(jié)缺損，我們主張急診修復(fù)，既減輕患者手術(shù)的痛苦，也節(jié)省經(jīng)濟費用，同時能充分利用受區(qū)殘存的組織，設(shè)計皮瓣時要根據(jù)缺損大小和組織精確測量，使其縫合后能相互嵌插，粗細(xì)逐漸移行，使再造指外形均勻、美觀。足趾的選擇是根據(jù)受區(qū)擬縫合血管來定，若殘存指腹兩側(cè)指動脈均完好，則縫合優(yōu)勢側(cè)動脈，若只有一側(cè)動脈供血，則縫合另一側(cè)動脈。本手術(shù)成功的關(guān)鍵在于血管吻合，在縫合血管前，要使受區(qū)血管有噴射性出血。靜脈的皮下隧道要夠?qū)捤桑乐箍▔骸τ诿恳焕┕?jié)缺損，必須充分考慮損傷的具體手指、手指不同缺損程度、患者對手術(shù)的要求、功能恢復(fù)與外形改善的可能性、患者的職業(yè)背景，以盡量恢復(fù)患指的外形、功能、感覺且不影響足部功能為原則，制定合理的手術(shù)方案，進行縝密的手術(shù)設(shè)計、精心的手術(shù)操作，可以獲得一個外形美觀、功能滿意的手指。

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[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-19

編輯/張惠娟