淺談鄉鎮衛生院普外手術中抗生素的應用

摘要：目的：通過回顧資料研究普外手術中合理使用抗生素在預防切口感染中的應用的價值。方法：觀察不同時間、不同方式、使用不同的抗生素發生切口感染情況。結果：60例普外手術共發生切口感染20例。術前、術后使用抗生素比術中使用抗生素感染率更高，二、三聯用藥比一聯用藥感染率更高，差異均有顯著性(P<0.01)。結論：普外手術預防切口感染應嚴格掌握抗生素的使用指征和時間，做到合理用藥。

關鍵詞：普外手術 抗生素 切口 感染 預防 合理用藥

切口感染是普通外科手術的并發癥之一，傳統的抗感染方法是在術前預防性使用抗生素，但臨床上仍然存在相當高的術后感染率［1］。為預防和減少切口感染，我們改變抗生素的使用方法，在手術中給予抗生素，與以往傳統的術后用藥相比，明顯地降低了術后的感染率，現報道如下。

一、臨床資料

1.病例選擇 選擇自2005年2月至2006年10月間我院實施的各種普外手術共60例，男35例，女25例；年齡12歲～76歲，平均年齡41.7歲。其中，腹部手術15例，表淺組織外傷手術28例，表淺軟組織腫塊手術2例，經腹切開引流術10例，頸部手術1例，軟組織感染手術1例，血管手術1例，其他手術2例。

2.抗生素選擇和使用方法 本組中患者按病情隨機選用慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑啉鈉、頭孢三嗪和頭孢噻肟。按使用時間分為術前、術后使用(即術前1 d～2 d使用抗生素，2次/d，術中不用，術后繼續用3 d～5 d，1次/d)；術中使用(僅在手術開始前0.5 h～1 h即麻醉誘導期用)和整個圍術期均使用三類。所有抗生素均用100 ml生理鹽水稀釋后快速靜脈滴注。

3.切口分類 參照王樞群等分類標準［2］，將60例切口分為4類，清潔切口(Ⅰ類)20例，清潔污染切口(Ⅱ類)18例，污染切口(Ⅲ類)22例，污臟切口(Ⅳ類)除外，不列入統計之中。

4.切口感染的診斷標準 按衛生部醫政司制定診斷標準，凡切口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿液滲出，無論有無細菌學證據，均屬切口感染。

二、結果

1.感染發生情況 本組60例中13例切口感染，總感染率為2.02%，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口的感染率分別為2例(0.61%)、4例(1.49%)和7例(3.57%)。

2.切口感染與抗生素使用時間、方式的關系 見表1。

表1 切口感染和用藥時間、方式的關系（略）

注：*術中使用與術前后使用比較：P<0.01，圍術期與術中使用比較：P>0.01。◇二、三聯用藥與一聯用藥比較：P<0.01。

3.抗生素選擇 13例中11例做膿液細菌培養，以大腸桿菌感染為多(7例)，其次為腸球菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等。9例大腸桿菌感染中，藥敏試驗提示5例對慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑啉鈉耐藥。用頭孢三嗪和氨芐青霉素治療的1例綠膿桿菌感染，藥敏試驗提示菌株對頭孢三嗪、青霉素等耐藥，對丁胺卡那霉素、環丙沙星敏感。3例腸球菌感染分別用慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑啉鈉，2例對此耐藥，1例對慶大霉素敏感。1例金黃色葡萄球菌感染，藥敏試驗對頭孢菌素耐藥，對青霉素敏感。

三、討論

1.合理把握用藥時間 預防性應用抗生素，要保證手術部位有足夠的血藥濃度，因此要把握給藥時機，既往認為，預防使用抗生素是在術前1 d～2 d，甚至更早就開始使用抗生素。事實證明，這種使用方法非但達不到預防術后切口感染的目的，而且還會引起機體菌群失調或產生耐藥菌株。手術結束回到病房后才開始給予抗生素，此時細菌已侵入組織并可能開始繁殖［4］。我們認為，其給藥時間應在術前0.5 h～1 h。另外，抗生素的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h。本組實驗中，術前0.5 h～1 h給藥的術中用藥方式，切口感染率僅0.32%，大大低于術前后使用的1.56%(P<0.05)。許多外科醫生往往依賴在整個圍手術期大劑量應用抗生素以增加手術安全性，但臨床感染發生率并未因此而減少，盡管圍手術期使用抗生素可預防切口感染，但與術中用藥相比，差異并無顯著性。

2.Ⅱ類切口是預防感染的重點 各類切口的感染率是不一致的，目前，對清潔切口是否應用抗生素有爭議，原則上清潔切口不需要預防使用抗生素，而對清潔污染切口和污染切口為預防感染，多數主張預防用抗生素［3］。本組實驗中Ⅰ類切口感染率僅0.41%，而Ⅱ類切口感染率高達2.44%，再次證明了這一觀點。

3.嚴格掌握用藥指征，合理選用抗生素 有人認為，為增加保險系數，應大劑量聯合應用抗生素。本組實驗結果表明，二聯、三聯用藥的感染率反倒高于一聯用藥(P<0.01)為主，因此，我們認為小容量稀釋抗生素后靜脈滴注為宜。本組結果提示，13例切口感染中，發生在腸道(包括闌尾)手術者8例(56.52%)。這可能與腸道(尤其結腸、直腸)內細菌量大、菌種多，易造成切口污染有關。從11例細菌培養結果看，7例感染菌為大腸桿菌。除了重視抗生素使用時間外，選擇抗生素種類也甚為重要［5］，圍手術期抗生素選擇應從微生物、藥理學等綜合考慮，選用抗菌譜廣，足以覆蓋感染危險期，對多數革蘭陰性、陽性菌有良好滅菌作用、毒性低的抗生素。

總之，在普外手術中，我們應嚴格掌握抗生素的使用指征，做到合理使用抗生素。醫院有關部門應加強對抗生素使用的監管，切不可片面依賴高檔、昂貴、大劑量抗生素，那樣不但增加費用，加重了患者負擔，而且也無助于預防切口感染。

參考文獻:

［1］唐偉松，李小毅，楊志英，等.預防性抗生素在普外科手術中的應用［J］.中華普通外科雜志，2001，16(7):445.

［2］王樞群，張邦.醫院雜志學［M］.第2版.重慶:科學技術文獻出版社，2003：13.

［3］張志，陳瓊駒.胃腸手術抗生素使用及術后感染調查［J］.河北醫學雜志，2006，5(9)：770.

［4］唐偉松.外科預防性抗生素的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2002，9(1):67.

［5］劉駿斌.普外科預防手術切口感染中抗生素的應用［J］.華北煤炭醫學院學報，2003，5(5)：597598.