不同針刺時間間隔治療黃韌帶肥厚引起的腰椎狹窄患者效果比較研究

咸培偉，高麗美，楊煜珂

(河南省中醫院 針灸推拿科，河南 鄭州 450002)

黃韌帶肥厚是指韌帶在機械應力作用下導致炎癥反應，隨后機體產生瘢痕修復，細胞中胞外基質膠原纖維含量明顯增加、彈力纖維顯著減少、纖維排列紊亂的病理改變結果，其病因或發病機制尚未完全清楚，推測可能與慢性退變、炎癥、外傷、代謝障礙等因素有關[1-2]。研究認為，黃韌帶肥厚是導致腰椎狹窄發生的主要生理病理機制之一，常見于40歲以上中年人群，增生且肥厚的黃韌帶刺激或壓迫神經根、馬尾神經，導致下腰疼痛、腰部活動受限，甚至出現緩發性、持續性的間歇性跛行，嚴重降低患者的生活質量[3-4]。針刺療法治療黃韌帶增厚所致腰椎狹窄的研究已有廣泛報道，臨床治療效果滿意[5]，但針刺的時間間隔仍無統一的標準，缺乏系統試驗和臨床驗證，多根據醫生臨床經驗、醫患雙方的時間而定，采用每日1次、隔日1次，或每周1次、每周2次。而針刺治療與時間因素密切相關，針刺頻次在一定程度上可對療效產生促進作用[6]。鑒于此，本研究探討不同針刺頻次對黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄患者的療效差異，分析該病的最佳治療方案，旨在為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2020年3月至2021年6月于河南省中醫院中醫科針灸門診及住院行保守治療的腰椎狹窄患者129例，其中，男98例，女31例，年齡35～63歲，平均年齡(49.52±11.43)歲，病程1.0～13.0年，平均病程(6.49±2.50)年。納入標準：①存在腰腿痛、間歇性跛行等臨床癥狀；②經CT及MRI確診為腰椎管狹窄，且CT測量顯示黃韌帶厚度>4 mm；③未接受手術治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肺功能異常、惡性腫瘤、先天或外傷引發脊柱畸形、臥床不起者；②合并精神疾病者；③拒絕或者無法接受針刺治療者。采用隨機數字表法將患者分為每日1次組43例，每日接受針刺治療1次；隔日1次組43例，隔日接受針刺治療1次；每3日1次組43例，每3日接受針刺治療1次。3組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過河南省中醫院倫理委員會審核通過，試驗設計符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 取穴 依據經驗取主穴及配穴，主穴取夾腎俞、大腸俞、委中。瘀血阻絡明顯者配加膈俞、血海；寒濕侵襲明顯者配加腰陽關、命門；肝腎虧虛明顯者加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內蘊明顯者配加內庭、陰陵泉。

1.2.2 操作 患者取俯臥或側臥位，用75%酒精常規消毒后，以0.30 mm×60 mm針灸針(北京中研太和醫療器械有限公司)對準相應主穴直刺，進針13～20 mm，得氣后留針。其余各穴均直刺，進針10～25 mm，得氣后留針。所有主穴及配穴均已平補平瀉法行針以催氣，得氣后均留針20 min，如未能得氣，行捻轉飛法，得氣后再留針。所有針刺操作均由5年以上工作經驗，且具有主治或副主任醫師職稱的治療師完成，針刺操作均準確、熟練，操作方法基本一致。

1.2.3 針刺間隔 每日 1次組每日 1次，每周5次，兩周之間休息2 d；隔日1次組隔日1次，每周3次，兩周之間休息2 d；每3日1次組每3天針刺1次，每周2次，兩周之間休息1 d。4周為1個療程，共治療3個療程，每個療程后分別評定療效。

1.3 評價指標

分別于治療前及治療1、2、3個療程后檢測相關指標，包括：①腰椎功能改善狀況：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估。該問卷由疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個問題組成，每個問題6個選項，分別代表0～5分，各問題得分越低，表示功能障礙越輕微。本次研究中，Cronbach’s α 系數為0.884。②血液流變學：采集患者外周空腹靜脈血3 mL，采用康爾生KES-900全自動血流變儀(無錫康爾生電子科技有限公司)進行全血低切黏度、中切黏度、高切黏度測定，另采用酶聯免疫吸附法檢測纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組不同時間點腰椎功能改善狀況比較

治療前，3組ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個療程、2個療程及3個療程時，每日1次組和隔日1次組ODI評分低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組不同時間點腰椎功能改善狀況比較

注：與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

2.2 各組不同時間點血液流變學相關指標比較

治療前和治療1個療程后，3組各血液流變學相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2個療程和3個療程時，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時間點血液流變學相關指標比較

注：F1，P1為治療前各組間比較；F2，P2為治療1個療程各組間比較；F3，P3為治療2個療程各組間比較；F4，P4為治療3個療程各組間比較；與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

3 討論

黃韌帶肥厚纖維化被認為是造成腰椎狹窄的主要原因之一。腰椎狹窄引發腰椎周圍組織長期受到壓迫，造成局部血液循環障礙，致使周圍組織變性，而這種變性又會誘發局部炎癥，導致黃韌帶中毛細血管增生和小血管炎，使得局部血液循環障礙不易恢復，阻礙韌帶修復，從而進一步加重了韌帶損傷和腰椎狹窄[1]。因此，腰椎狹窄患者往往伴隨血液黏度明顯增高。有研究認為，對于慢性病證，1次/d或隔日1次針刺頻率是較好的治療周期[7-8]。董春枝等[9]認為，慢性疾病或疾病后期的最適針刺周期為2 d 1次或3 d 1次，以待正氣恢復而抗邪。本研究發現，治療1個療程、2個療程及3個療程后，每日1次組和隔日1次組ODI評分低于每3日 1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這提示每日1次或隔日1次治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果更好，其原因可能與針刺效應的累加影響有關。進一步觀察發現，治療2個療程和3個療程時，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這提示每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄，能更好改善血液流變學指標。

研究認為，針刺效應受治療時間間隔影響明顯，有效的時間間隔可以增強針刺效應，達到較好的治療效果，而針刺間隔時間過短，未必能提高療效，甚至有可能產生反作用[10]。中醫理論認為，“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之，間日而復刺之”“邪客于五藏之間，其病也。脈引而痛，時來時止……視其脈，出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已”[11-12]，這提示根據治療需要，大多數疾病的針刺治療均需重復進行，針灸效應的積累與治療時間間隔有關。因此，確定最佳治療間隔時間能有效提高針灸療效。研究發現，針刺頻次與療效存在時間-效應的關系，隨著時間推移，針刺效應有一個產生、高峰至衰減的過程，即針刺有其最佳誘導期、針刺作用的半衰期及殘效期[13]。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應的一半所需的時間。針刺作用的殘效期是指針刺作用的半衰期后，至針刺作用完全消退所需的時間[14]。依據半衰期和殘效期的客觀規律，可科學確定針刺間隔時間，這對于充分發揮針刺治療效果具有積極意義。

綜上，每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果優于每3日 1次，而隔日針刺1次或許是改變患者耐受性，提高治療依從性的一種方法，故在保證療效及安全性的前提下，針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄的優勢間隔時間為隔日1次。