帶鎖髓內釘治療肱骨干骨折骨不愈合

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0200-01

肱骨干骨折手術和非手術治療后均會有骨折不愈合發生，常因長期的內或外固定導致局部骨質疏松，軟組織及骨質條件差，使再次手術時使用加壓鋼板固定變得很困難。我們應用帶鎖髓內釘結合自體髂骨移植治療19例肱骨干骨折不愈合，臨床結果滿意，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組共19例，均為男性。年齡26-43歲。均有手術史，鋼板內固定16例，外固定架固定3例，均無創口感染史。骨折至本次手術時間10-16個月。X線檢查均顯示骨折端有間隙，骨髓腔封閉，9例合并有骨質疏松。骨折部位：肱骨中1/3骨折13例，鷹嘴窩上6-8cm骨折6例。

1.2治療方法。患者平臥，其肩胛骨下墊一圓枕，患肩外展約30°，以使肱骨上端遠離肩峰，便于透視時觀察肱骨頭。外固定架固定的先拆除外固定物，針眼換藥，兩周后手術。臂叢麻醉，5-8cm長切口切開顯露骨折端（鋼板固定的按原切口取出內固定物），清除骨折端硬化骨質及瘢痕組織，打通髓腔。于肩峰前外側作2-3cm切口，順三角肌纖維方向劈開三角肌，切斷喙肩韌帶（可預防術后肩關節僵硬）^[1]，順纖維方向切開肩袖，注意勿損傷肌腱外側的血管，顯露肱骨大結節，于大結節頂部內側用骨錐開孔，打通髓腔，插入導針，擴髓，擴髓時操作需輕柔，否則易致疏松部位骨折。順行插入髓內釘，釘尾打入骨面下2mm。叩擊肘部使斷端加壓，安裝遠近端鎖釘各一枚，安裝近端鎖釘時需注意如操作不當，容易損傷神經及血管，腋動、靜脈位于肱骨外科頸內側皮質稍后的3㎝區域內，腋神經主干緊貼肱骨頸后面，由前向后鉆孔及擰入螺釘時極易損傷上述組織，螺釘長度選擇一定要合適，不要穿透內側骨皮質；安裝遠端鎖釘需注意勿損傷肱二頭肌腱內側的肱動脈和內側神經。骨折端采用自體髂骨植骨。

2結果

本組患者均獲隨訪，時間12-20個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間4.3個月（3-6個月）。無手術切口感染、神經損傷及內固定物松動斷裂發生。肩關節活動均正常，偶有疼痛者3例。

3討論

肱骨干骨折手術后骨折不愈合率較高，主要是骨折局部的血供破壞和不利的力學環境所致^[2]。鋼板內固定治療肱骨干骨折需要充分顯露，剝離軟組織多，對骨折血供干擾大，且屬偏心固定，應力遮擋率高，容易發生鋼板下骨質疏松，如果未遵循張力側固定原則或鋼板長度不夠，容易發生鋼板斷裂或松動移位，最終導致骨折畸形愈合或不愈合的發生。本組中有3例鋼板置于肱骨前側，2例肱骨中下1/3骨折，因遠折端固定困難不能選用足夠長的鋼板，而發生鋼板斷裂、螺釘松動拔出致骨折移位不愈合。

帶鎖髓內釘具有穩定的生物力學性能，適應癥廣泛，可避免大范圍軟組織剝離，對骨折端血運破壞小，髓內釘在骨組織和釘體間提供的是均勻的彈性應力分布，骨折斷端在肌肉收縮活動下可以產生微動，使骨折斷端存在一定的力學刺激，根據Wolf定理的微動理論，微動有利于骨折愈合。骨折不愈合取出內植入物，特別是伴有骨質疏松的病人，重新用鋼板固定已不合適，帶鎖髓內釘是一種很好的固定方法。在手術前應在正側位X線片上仔細測量肱骨髓腔及長度，由于肱骨髓腔上下并非均勻一致，所以至少應該測量兩個部位的髓腔直徑，盡量選擇直徑合適且稍長的髓內釘，以免發生骨劈裂或固定不牢固；順行肱骨髓內釘最易出現的術后并發癥是肩關節功能障礙，術中務必仔細修復肩袖，釘尾必須埋于骨面以下，術后早期進行功能鍛煉。本組3例肩關節疼痛患者經功能鍛煉理療等最終癥狀消失。另外，近端鎖釘只需達到或稍過肱骨內側皮質即可，以免損傷腋神經和腋動靜脈。

參考文獻

[1]羅先正，邱貴興.髓內釘內固定.北京：人民衛生出版社，1997.127

[2]張立，孫榮華，洪建明.肱骨干骨折內固定術后不愈合24例分析.骨與關節損傷雜志，2004，19（6）：408