高血壓腦出血微創手術的護理體會

摘要：目的：總結腦出血微創手術治療高血壓腦出血的護理經驗，提高護理質量。

方法：

對62例高血壓性腦出血微創手術患者在病情觀察、基礎護理、藥物、營養、心理支持上為病人提供精心的護理，恢復期適當鍛煉，促進肢體運動功能康復。

結果：完全痊愈20例，病情好轉34例，放棄治療6例，死亡2例。

結論：對高血壓性腦出血的患者，經過科學有效的護理，可提高其治療效果，降低病死率，保證微創手術治療高血壓腦出血的治療效果。

關鍵詞：高血壓腦出血微創護理體會

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0159-02

高血壓腦出血，系指非外傷性腦實質內的出血，其起病急驟、病情變化快、死亡率高，具有高血壓特性，是高血壓病人的主要死亡原因，常因劇烈活動或情緒激動而誘發，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病^[1]。我院自2009年成立神經外科后，2009年1月至2010年7月開展了腦出血微創手術62例，配合對病人的精心的護理，取得了一定的治療效果。總結護理體會如下：

1臨床資料與方法

1.1一般資料。我科2009年1月～2010年7月微創手術治療高血壓腦出血62例，其中男，40例，女，22例，年齡30-82歲，平均年齡60.3歲。其中基底節出血37例，破入腦室14例，腦葉出血10例，丘腦出血3例，小腦出血1例，其他部位出血11例。出血量25-80ml。本組病人發生再出血3例，合并肺炎15例，消化道出血5例，癥狀性下肢深靜脈血栓形成1例，均無壓瘡發生。

1.2治療方法。在頭顱CT定位下采用穿刺針行穿刺引流術，術后引流管注射尿激酶溶栓。

2護理

2.1病情觀察。嚴密而有效的病情觀察對保證手術效果至關重要，特別是注入尿激酶后24～48h，密切觀察病情變化，及時發現顱內再出血及腦疝的先兆癥狀^[2]。

2.1.1觀察意識狀態和瞳孔，意識和瞳孔是判斷病情變化的重要指標，瞳孔觀察15-30分鐘一次，24小時后改為2小時一次，病情逐步穩定后4小時一次或遵醫囑，重癥病人動態心電監護。如果清醒病人頭痛、嘔吐，意識逐漸變得恍惚、煩躁，言語含糊不清，或昏迷病人意識加深，心率緩慢，呼吸緩慢不規則，血壓升高，一側或雙側瞳孔較原來變大，光反射不靈敏，提示有繼發性出血，應及時報告醫生并積極配合搶救。本組有三例術后24小時內發現雙側瞳孔不等大，意識障礙加深、血壓升高等癥狀，經CT證實有繼發性出血，兩例及時開顱手術，搶救成功，一例死亡。

2.1.2血壓過高會誘發再出血，血壓過低會影響腦灌注加重腦缺血。調控血壓注意輸液速度，盡量用微量輸液泵泵入降壓藥物。術后血壓一般控制在140-160/90-100mmHg。

2.1.3監測體溫，如果體溫高，分析發熱原因，中樞性高熱，多出現在術后12-48小時內，體溫高達40攝氏度以上，需采用冬眠體溫療法，如果有感染存在，做藥敏試驗，合理選用抗生素，控制感染，頭枕冰袋，以降低腦代謝。

2.1.4肢體活動：觀察肌力、肌張力、活動情況，并與術前對照。由于高血壓腦出血病人發病前可能已存在糖尿病、冠心病等其它疾病，應密切觀察心電圖、血糖、血生化及肝、腎功能等，發現異常及時報告醫生并做出相應處理。

2.2做好各項基礎護理，預防并發癥的發生。危重病人的基礎護理是護理工作的重要環節，做好基礎護理是為病人贏得生存及早日康復的先決條件^[3]，做好口腔、眼睛的護理、尿道護理、肺部護理，保持床單清潔干燥，防止褥瘡發生、尿路感染和墜積性肺炎等對病人的預后至關重要。

2.2.1保持正確體位。血壓穩定者頭部抬高15°～30°，頭、頸、胸于同一斜面以利于顱內靜脈回流而減輕腦水腫，改善腦循環代謝^[4]。昏迷伴舌后墜者向前輕托起下頜角并糾正舌后墜，將其頭轉向一側以確保呼吸道通暢，昏迷伴嘔吐者宜取側臥位以防止誤吸。盡可能保持臥位舒適，防止因臥位不適引起躁動而致再出血。微創術后腦內都留有殘腔，血腫越大殘腔越大，大幅度地翻動體位，會造成腦組織移位，過度牽拉血管，使血管撕裂導致再出血。因此，給病人翻身時動作一定要輕柔、緩慢，盡量避免不必要的頭部轉動。

2.2.2預防肺部感染。肺炎在腦出血病人并發癥中死亡率居首位。保持呼吸道暢通是預防肺炎，保持腦組織供氧、使腦組織細胞迅速恢復的關鍵。若病人清醒，應教會病人有效咳嗽；昏迷病人采取有效措施保持呼吸道通暢，頭偏向一側（盡量朝患側），可防止嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸入性肺炎的發生。本組有15例發生了不同程度的肺感染，分析原因：一是病人多為老年昏迷患者，腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經功能紊亂，昏迷病人氣管插管或氣管切開，咳嗽，吞咽反射的減弱導致呼吸道粘膜屏障受損，局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內易造成肺部感染。二是病房環境開放，不能限制探視。三是翻身拍背等護理措施不到位。

2.2.3預防褥瘡。由于病人多為老年人，皮下脂肪少，皮膚較薄，加之術后限制活動，營養不良等都是褥瘡發生的高危因素，因此要采取預防措施。保持床單位清潔平整，2小時翻身、按摩一次，溫水擦洗一日二次，加強營養提高抵抗力。清醒病人鼓勵適當床上活動。

2.2.4留置胃管者，一日二次口腔護理，護理時要觀察口腔黏膜是否有潰瘍、霉菌感染等病變，口唇涂潤滑油。

2.2.5消化道出血的護理。觀察病人嘔吐物、胃液，有無新鮮血或者咖啡色，或柏油樣便。給予H2受體阻滯劑靜點，或者口服質子泵抑制劑預防。本組發生5例消化道出血，應及時發現，給予云南白藥口服，清淡、無刺激、易消化流質飲食，均得到有效控制。

2.3手術創口和引流管的護理。注意保持頭部創口敷料清潔干燥，如有滲血或疑有污染及時更換敷料。引流管注射尿激酶時，要嚴格無菌操作，以1%碘伏離心式消毒穿刺點皮膚和引流管外壁。

引流管的護理保持引流管通暢，勿打折、扭曲、受壓。如病人煩躁，要酌情使用冬眠或約束帶，以防引流管脫出。如為腦室引流，引流管應高于引流部位15-18cm，以防引流速度過快。按時巡視病房，隨時觀察引流液的性狀和量，穿刺術后引流液應該是暗紅色或者淡血性液體，如果有新鮮血引出應該報告醫生，警惕有繼發性出血。

2.4藥物護理。掌握藥物的基本知識，把握合理用藥時間，了解各種藥物不良反應表現。20%甘露醇250ml，需要在30分鐘內滴完，如果病人年齡大于70歲或者有心肺功能不全者，應適當放慢滴速，40分鐘內滴完即可，防止發生心衰。使用血管擴張劑，要根據血壓情況調整滴速。硝普鈉現配現用，應避光。

2.5營養護理。營養支持是這類病人的重要治療內容之一，選擇合理的早期營養支持能增強患者抵抗力，患者生命體征平穩48小時左右即可接受營養支持治療，以保證患者熱量及蛋白質供應。

2.6心理護理與康復訓練。

2.6.1病人及家屬的心理支持。腦出血病人病程長，恢復慢，致殘率高，加之病人多有溝通障礙、肢體癱瘓，因此很容易產生無用感，失落感，甚至抑郁心理，這將阻礙病人有效康復。因此，必須關心、體貼病人，多與病人交談，給病人提供一些治療信息，鼓勵病人多動嘴、多動手，及時表揚病人的進步，調動病人積極性，以其最佳狀態配合治療。

2.6.2康復訓練。幫助病人制定康復計劃。在病情穩定48-72小時后即可開始。意識清醒病人，生命體征穩定，癥狀無進展，即可開始。臥床病人早期給予抗痙攣體位，指導和協助病人床上運動，先被動活動關節，從近端到遠端關節，活動幅度從小至全范圍，一日二次，一次15-30分鐘。

3結果

完全痊愈20例（32.26%），病情好轉31例（50.0%），放棄治療6例（0.96%），死亡2例（0.32%）。

4討論

4.1高血壓腦出血的特點。高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中最嚴重的并發癥之一，多見于50—70歲的病人，本組62例中平均年齡60.3歲，50歲以上38人占61%，男性發病率稍高于女性，老年人合并糖尿病、冠心病者較多，青年以肥胖、吸煙飲酒、不良生活習慣者居多。此類病人基礎體質差，易出現并發癥，護理工作繁重。

4.2高血壓腦出血微創手術的優點。較以往的傳統開顱手術，微創清除術手術時間短，不需全麻，創傷小，恢復快，術后并發癥少，尤其適用于高齡和體弱患者，可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以預防血腫自身分解釋放的各種毒性物質造成的間接傷害，提高了患者的生存率和生活質量，而內科的保守治療，是一種被動的藥物治療，病人的急性期為3～4周，治療時間長，預后差。我院自2009年成立神經外科后，血腫較大時，如外囊或內囊區血腫體積達到20毫升以上，收治于神外科采取血腫微創清除術，突破了以往內科保守治療和開顱手術的瓶頸，大大提高了患者的生存率。

4.3目前治療、護理局限及今后研究方向。我院微創手術開展的時間較短，治療、護理的經驗尚且不足，在病房環境、設備、設施、人員技術力量等方面存在著缺陷。今后研究方向一是如何注重提高人員素質，如何提高護理人員的責任心、病情觀察、評估及心理護理能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發癥的發生。二是改善病房環境，注重提高基礎護理水平。三是如何有效進行健康宣教，完善康復訓練項目，提高患者生存質量。

5結論

通過對62例術后患者的觀察和護理，做好充分的術前準備、嚴密細致的術后觀察護理，注重基礎護理，預防并發癥，進行早期的康復訓練，是挽救病人生命、恢復機體功能、降低死亡率，提高生存質量的關鍵，其中嚴密的觀察病情和精心有效的基礎護理對提高治療效果和減少病殘具有重要意義。

參考文獻

[1]雄云新.外科護理學.人民衛生出版社，2008，6（2），144

[2]楊小蘭.張景芳袁曉風.高血壓腦出血微創清除術后的護理探討.齊齊哈爾醫學院學報，2008，3，29（5）

[3]徐梅.高血壓腦出血病人急性期的護理.全科護理，2010，7，8（20）

[4]韓春麗.趙玉蓮.高血壓腦出血微創術后的觀察及護理.中國醫藥導報，2010，7（4）