1例維持性血透育齡婦女妊娠并成功分娩的護理體會

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0101-02

維持性血透患者自然妊娠受孕率較低，且妊娠后合并癥多，所以許多學者強調避孕^[1]。近年隨著透析技術的不斷進展，有關報道逐漸增多，為透析患者實現做母親的理想提供了機會。但總體上長期透析患者的妊娠后果都不太好。妊娠終止的主要原因為自發性流產， 一半多發生在孕中期， 其他均為死產及新生兒死亡，新生兒死亡通常是由于早產合并癥的結果。我們報告一例長期透析患者成功妊娠并分娩健康男嬰的完整病案，為維持性血透患者的透析治療及臨床護理方案積累更為清晰及樂觀的認識。

1臨床資料

患者女，年齡39歲，因“雙側輸尿管狹窄，腎積水，終末期腎病”，于1998年在我院順利行同種異體腎移植術，術后給予三聯抗排異治療并定期隨訪。2007年9月移植腎失功，繼續行維持性血液透析，每周三到四次，每次4-4.5小時，規律透析。其月經周期不規則，月經周期25-160天。波依定、安波維控制血壓。碳酸鈣、羅蓋全、促紅素、葉酸等對癥支持治療。透析充分。于2011年1月23日B超提示宮內單活胎，孕四個月。由于妊娠后易發生容量負荷過重，增加透析頻率，每日透析。藥物調整益比奧6000U，皮下注射，三次/周，鐵劑100mg，三次/周、羅鈣全、碳酸鈣、可益能、復合維生素、葉酸等對癥支持治療。孕周36+2周。遵醫囑按期產前檢查，擇期剖宮產終止妊娠，于2011年4月順利產下1.8千克男嬰，APgar評分8分^[3]。

2護理

2.1妊娠期心理評估。意外妊娠發生時，患者常未做好心理準備，此時極易產生恐懼心理。其患者強烈要求擁有做母親的權利，為完成患者心愿我們伸出了援助之手。護士作為透析治療的一線人員，與患者有著直接緊密的接觸。增加患者對護士的信任感有助于加強與患者的溝通。這不僅需要護士有高度的責任心，還要發揮語言的作用，耐心、仔細聆聽患者的傾訴，了解患者的想法。通過掌握患者的家庭、社會關系及工作情況，努力尋找不良心理誘因，調動一切積極因素，獲得家人充分理解和支持。同時為有效保證良好的心理狀態，我們在孕期有專門負責透析護士給予其詳盡護理指導。采用憂郁自評量表（SDS），焦慮自評量表（SAS），90項癥狀自評量表（SCL-90）進行評估，根據結果進行相應的專業心理輔導，對患者進行鼓勵，解除患者的顧慮，保持患者喜悅的心理狀況，為成功分娩培養信心。

2.2密切觀察病情變化，及時預防孕期并發癥。保證母體的安全是所有理想結果的前提。對于妊娠婦女透析方案的調整無疑是基礎。由于代謝負擔的加重，妊娠透析患者應加強透析，其目的：①每日透析可使液體量和血壓得到更好的控制。透析頻率越高，透析間期體重增長越少。低血壓和宮內胎兒不良應激就會有效避免。高頻率透析孕婦的血壓會更加穩定，胎盤血液灌注的變化會更小。②高頻率透析可允許更多液體和食物的攝入，以滿足機體的需要。③增加透析劑量可通過減少羊水過多來延長妊娠、減少早產的發生。因此我們給患者調整透析方案：血透改每日透析，每次透析時間為3小時。當然，透析方案必須隨時根據患者的各項生理指標進行及時調整。在孕期有負責護士透析過程中密切觀察血壓和胎心音，嚴密監護做好記錄。護理措施吸氧，選用全預沖上機，過程中予輸入50%葡萄糖200-400ml，氨基酸250ml，有利于胎兒發育。透析結束時給予葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜脈注射以補充鈣離子。

2.2.1高血壓的處理。近一半透析的妊娠婦女有高血壓，加強血壓自我檢測是第一步，設定140/90mmHg為警戒值。透析間期指導患者家中自備血壓計，并教會測量和記錄。在透析時出現高血壓后應按如下進行處理：①孕婦的干體重應隨時根據孕齡的改變進行重新評估和調整。在妊娠的前三個月，體重至少增加1～1.5Kg，此后應以每周0.45Kg增加。在妊娠后期應用超聲評估胎兒的體重及生長情況。②藥物降壓治療首選αβ受體阻斷劑，其次鈣離子拮抗劑，中樞抑制降壓藥，ACEI是強烈禁忌的，ARB證據不足也不建議使用。在護士正確指導下，合理飲食結構，遵醫囑服降壓藥，整個孕期的體重，血壓和BMI在理想狀態，需要控制理想。

2.2.2貧血的處理。一般情況下，為保證紅細胞增長的需要，妊娠初期孕婦體內紅細胞生成素（EPO）生成增多，維持性透析患者腎性貧血在妊娠時會進一步加重，因為妊娠時血容量增加3-4L，但紅細胞總數并未隨之增長。資料顯示使用EPO與出生缺陷無關。因此透析患者一旦確診妊娠就應當立即增加EPO的劑量。透析護士按醫囑正確使用促紅素，合理使用鐵劑，同時監測血紅蛋白和儲備鐵水平，及時評估反饋，調整治療方案。孕婦在整個孕期血紅蛋白7.9-10.5g/L，紅細胞壓積25.1-30%，血清鐵蛋白53.2-99Ng/ml，轉鐵蛋白飽和度33-45%。

2.2.3飲食指導。妊娠透析患者需要密切監測其飲食的攝入，建議熱量為125.5～146.5[KJ/（kg.d）]，d蛋白攝入為血液透析患者1.5g/（kg.d）。在孕期有專門負責透析護士運用主觀綜合性營養狀況評估（SGA），生活質量問卷（KDQL.SFTM），三天飲食日記，及時營養評估制訂食譜。每月皮下脂肪測定評估，根據血生化檢驗結果，營養調查表進一步調整飲食結構及能量。

3體會

終末期腎功能衰竭的患者因各種毒素和激素的影響， 通常不妊娠。隨著透析技術的發展和輔助治療藥物的應用，明顯改善了這類患者的生育能力。然而常常面臨著透析的處方、貧血的糾正、高血壓的治療、酸堿電解質平衡的維持、骨礦代謝等方面的調整，以及營養的支持，同時需要患者、婦產科醫師、透析護士、營養師等人員之間的密切配合。順利完成妊娠生育進程對臨床仍然面臨挑戰。因此建立合理及完整的綜合性治療方案必不可少。

透析護理是治療過程中極其重要的一關，涵蓋患者心理、生理的各方面干預因素，我們通過系統完整有效的透析方案制定、心理評估及輔導、靈活合理的透析護理等措施，對母體及胎兒生理指標過行密切監測，還是有可能幫助維持性透析育齡婦女最終實現母親之愿。

參考文獻

[1]李學旺，李航. 腎臟病與妊娠[J]. 中華腎臟病雜志，2004，20（2）：143-144

[2]Confortini P，Galanti G，Ancona G，et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc，1971；8：74～80

[3]徐增祥，史常旭. 現代婦產科治療學. 北京：人民軍醫出版社，2002.25-28