左半結腸癌并發腸梗阻的手術討論

摘要：結腸癌并發梗阻是臨床較常見的急腹癥之一，約占結腸急癥手術的85%。對于梗阻性左半結腸癌，由于其臨床特點的特殊性和復雜性，臨床處理的分歧較多，尤其是手術方式的選擇。我院自2003-2009年共收治梗阻性左半結腸癌60例，現將其外科治療情況分析如下。

目的：探討左半結腸癌并發腸梗阻患者的手術治療方法。

方法：對60例左半結腸癌并發梗阻患者行術中腸道灌洗，左半結腸癌根治Ⅰ期切除吻合術，回顧性分析臨床資料。

結果：患者術后均恢復正常飲食，無吻合口漏發生及死亡病例。

結論：左半結腸癌并發梗阻患者術前做好充分準備，術中腸道灌洗，采取左半結腸癌根治Ⅰ期切除吻合術效果滿意，安全可靠，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：左半結腸癌急性梗阻手術術式

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0047-02

1資料與方法

1.1一般資料。本組60例病例中，男35例，女25例；年齡25—83歲，其中60歲以上40例，占全組的66.7%。其中54例患者有便血及粘液便史（90.0%），25例患者體重明顯減輕、消瘦（41.7%）。20例在3個月內有誤診為痔瘡的病史（33.3%），19例發生急性梗阻前有口服瀉藥病史（31.7%）。

1.2腫瘤部位及臨床分期。結腸脾曲11例（18.3%），降結腸28例（46.7%），乙狀結腸22例（36.7%）。按分期：B期11例（18.3%），C期34例（56.7%），D期15例（25.0%）。

1.3手術方法。腫瘤切除+近端結腸造瘺，Ⅱ期消化道重建術16例（26.7%）；腫瘤切除+乙狀結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺10例（16.7%）；單純結腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術9例（15%）；單純結腸造瘺7例（11.7%）；術中結腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結腸/直腸上段端吻合術20例（33.3%）。

2結果

本組36例患者均痊愈出院，17例患者二次手術時發現腫瘤已發生擴散，無法行根治切除術；1例發生吻合口瘺；圍手術期死亡3例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲級愈合率達93.0%，切口感染率為6.0%。平均住院日13d隨訪34例，1年、3年、5年生存率分別為96.0%、72.0%、36.0%。

3討論

結腸癌在我國腫瘤發病率中占第二位，是危及人類的嚴重疾病之一。而左半結腸癌約占大腸癌發病率的54%左右^[1]。結腸癌并發完全性腸梗阻時，由于癌腫與回盲瓣的病理解剖關系，多類似閉瓣型腸梗阻，久之極易導致結腸壞死、穿孔，嚴重的致腹膜炎，甚至全身感染中毒、水電解質紊亂、休克致死亡。我們認為，一旦確診本病就應積極做好術前準備，在24～48h內完成，力爭早期手術。

結腸癌發生梗阻時有兩種病變需要解決：一是解除梗阻，二是切除腫瘤。但不同性質的病變，要求同時取得滿意的效果，選擇何種手術方式是一個值得探討的問題。對梗阻性右半結腸癌的手術方法，意見趨于一致，即有可能切除腫瘤時，行右半結腸一期切除及回腸橫結腸吻合術。由于左半結腸腔較細，腫瘤性質多是浸潤型，容易在腸腔內形成環形狹窄，且大便經過左半結腸時多已成型，不易排出，故臨床中15%的左半結腸癌患者因為急性腸道梗阻而入院治療。根據患者來院時不同的情況及腫瘤病情的不同，我們采取了如下幾種治療方案。由于左半結腸的解剖生理特點及發生并發癥時可導致嚴重后果，結腸癌伴梗阻患者一般情況較差，常有水、電解質平衡紊亂，貧血及低蛋白癥。而左半結腸血供養差，側支血管相對較少，易發生腸缺血，常為閉袢性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張嚴重，腸壁水腫，不易愈合。結腸內較多糞便及氣體，術后易發生腹脹，如果吻合愈合不良，將導致嚴重的腹膜炎。若發生結腸吻合瘺，則死亡率可高達25%-45%。前些年部分病例常采用結腸造痿，Ⅱ期消化道重建術，腫瘤切除+乙狀結腸吻合+吻合近端結腸造瘺；單純結腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術等。手術適應證為：梗阻嚴重，腸管高度擴張，腸壁高度水腫，年老體弱，并發病多以梗阻腸段內較多固態大便，無法較好凈除者。但分期手術的顯著缺點是患者需承受多次手術痛苦，一些年老體弱者，甚至不能承受再次手術而失去治愈機會，也有些患者于二次手術時發現腫瘤已發生擴散，無法行根治切除術。并且分期手術的5年生存率并不比Ⅰ期手術高，同時延長住院時間，增加住院費用。基于上述Ⅱ期手術方式的缺點，急性結腸癌并發梗阻實行Ⅰ期切除吻合的觀點逐漸被人們所重視。近年來隨著術中胃腸道灌洗技術的應用，手術技術的改進，抗生素的正確應用，營養支持措施的加強，使結腸癌并發梗阻患者的Ⅰ期切除吻合術被愈來愈多的應用在臨床工作中。

自1996年后，我們在選擇一定適應證的條件下，開展了術中結腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結腸/直腸上段端吻合術^[2]。我們選擇Ⅰ期手術的適應證為：患者年齡較輕，無嚴重并發病，能耐受較長的手術時間；梗阻時間較短，腸壁水腫較輕，色澤及血供良好，術中腸道灌洗能除去固體糞便，細菌清除較徹底者；腹腔內滲液少，無嚴重污染者。抗生素應用及營養治療梗阻性左半結腸癌是一種污染較重的手術方式，術前、術后使用足量高效的抗生素對患者術后腹腔感染及切口感染的發生率有明顯的抑制作用。我們常采用頭孢類抗生素+慶大霉素+替硝唑/甲哨唑等聯合運用，取得良好的效果。

結合以往相似病例的處理體會及臨床工作經驗，為了減少吻合口瘺的發生，故應正確的選擇適合的手術方式，重視圍手術期處理，用于結腸灌洗的沖洗液中應加灌甲硝唑和卡那霉素，去除結腸內的大便，使腸道內的需氧菌及厭氧菌的數量減少。如對吻合口吻合狀況不滿意時，可于吻合口近端腸腔內放置肛管減壓或闌尾切除盲腸造瘺減壓。吻合口要無張力，吻合要輕柔。周圍應放置腹腔引流管，目的是引流腹腔滲透液，減少腹腔內感染的幾率，強調引流管時間要放足，度過危險期。術中、術后積極擴肛，以促進腸蠕動，利于排便。本組17例患者除1例發生吻合口瘺，術后一個月恢復，其余患者術后均恢復良好，圍手術期內無患者死亡。

參考文獻

[1]汪建平，唐遠志，董文廣.結直腸癌并急性結腸梗阻的外科處理.中國胃腸外科雜志

[2]夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除術.實用外科雜志

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