1510例神經外科清潔手術預防性應用抗生素研究

摘 要 目的：研究預防性應用抗生素在神經外科清潔手術中的作用。方法：回顧性地調查華山醫院神經外科近3年內的住院病史3 000余份，篩選出資料齊全的擇期清潔開顱和椎管手術病史1 510份，按預防性抗生素的不同用法分為A組（圍手術期和術后均用抗生素）181例和B組（僅術后用抗生素）1 329例，分析術后感染情況。結果：術后A、B兩組的感染率分別為3.31%和4.36%（P>0.05）。術后出現腦脊液（CSF）漏的共有36例，這些病例的感染率為47.22%，其中A、B兩組分別為33.3%和50.0%，與術后無CSF漏病例的感染率3.19%相比具有顯著統計學差異（P<0.001）。結論：對圍手術期和術后均預防性地應用抗生素是否是當前較理想的預防用藥方案，應進行前瞻性的隨機、對照研究以獲取更準確的信息。

關鍵詞 預防性應用抗生素 神經外科 清潔手術 感染

中圖分類號：R619.3； R453.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）23-0007-03

The research of prophylactic use of antibiotics in

1 510 cases of neurosurgical clean operations

zhang Xiao-luo， Shen Ming， Zhang Nan， Qiao Ni-dan， Qiu Hui-jia， Wang Yong-fei*

（Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To study the role of prophylactic use of antibiotics in neurosurgical clean operations. Methods： 1 510 cases of selective clean craniotomies and spinal cord operations were chosen from more than 3 000 patients’ medical records in the department of neurosurgery for retrospective survey in Huashan hospital in recent three years. According to the different administrations of antibiotics for prophylaxis， these cases were divided into following two groups： Group A （183 cases）， the antibiotics were given perioperatively and postoperatively； Group B （1 329 cases）， the antibiotics were used only postoperatively. Results： Incidences of postoperative infection in Group A and Group B were 3.31% and 4.36% respectively （P>0.05）. Infection occurred in 47.22% of 36 cases with postoperative cerebrospinal fluid （CSF） leakage， among which 33.3% of cases were in Group A and 50% were in Group B as compared with 3.19% in non-CSF-leakage cases. The difference had significance （P<0.001）. Conclusion： Whether administration of antibiotics in both perioperative and postoperative periods is an ideal choice for prevention of neurosurgical postoperations infections， a prospective randomized control study should be conducted to obtain more accurate information.

KEY WORDS prophylactic antibiotics； neurosurgery； clean operation； infection

神經外科手術后感染包括術后細菌性腦膜炎和切口感染。由于中樞神經系統對細菌的防御能力較弱、血腦屏障又會影響抗生素的進入，故一旦發生感染后的后果常很嚴重。雖然早在1961年Burke等[1]就證實抗生素能預防外科手術后的傷口感染、預防性地應用抗生素已被廣泛用于外科手術中，但近20年來因手術室消毒設施和無菌技術的完善、外科清潔手術的感染率很低，故對在神經外科圍手術期是否應使用抗生素一直有爭論[2，3]。本文通過分析近3年內華山醫院神經外科清潔手術后的感染率，以探討我國合理應用預防性抗生素的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地調查近3年內本院神經外科手術病史3 000余份，從中篩選出資料齊全的擇期清潔手術病例，然后按圍手術期用藥與否分為兩組：A組在圍手術期和術后均預防性應用抗生素；B組僅在術后預防性應用抗生素。擇期清潔手術不包括：①急癥手術；②污染切口，如經口鼻蝶手術；③腦脊液（CSF）分流術；④顱骨修補術；⑤CSF漏修補術；⑥腦膿腫切除術；⑦因非神經外科術后感染死亡者。

1.2 給藥方法

A組在麻醉插管后經靜脈注射頭孢他啶或頭孢曲松，手術切口用慶大霉素生理鹽水沖洗，手術后繼續使用頭孢菌素類抗生素；B組用藥除術中不經靜脈使用頭孢菌素類抗生素外，其余與A組相同。A，B兩組停藥在早期（2010年前）均為拆線前、后期根據國家衛生部推薦在48～72 h內；如有引流管，則延長至拔除引流管后。臨床上出現感染證據并改用其他抗生素者，即計為預防用藥失敗例。術后隨訪至患者出院。

1.3 感染診斷標準

1）細菌性腦膜炎：①相應的臨床癥狀和體征，如頭痛、發熱、畏寒、腦膜刺激征等；②CSF檢查值，如白細胞計數>1 180×106/L、蛋白定量>2 200 mg/L、糖定量<1.9 mmol/L；③細菌學培養陽性。具備上述①、②兩項或存在③的即可診斷為細菌性腦膜炎。

2）切口感染：①手術切口紅腫伴炎性分泌物滲出等；②細菌學培養陽性。

3）合并感染：同時存在細菌性腦膜炎和切口感染。

1.4 感染相對危險度

感染相對危險度為暴露組的感染發生率與非暴露組的感染發生率之比，其數值越大、表明感染的危險因素越大，是表示暴露與感染聯系強度的統計學指標[4]。

2 結果

篩選出的資料齊全的擇期清潔手術病例共1 510例，其中發生術后感染的有64例，感染發生率為4.24%。A組181例，男94例、女87例，年齡5～69歲、平均37.8歲。腦部手術167例，其中顱內腫瘤148例、血管性疾病18例、其他1例；脊髓手術14例。再手術的有21例。術后并發中樞神經系統以外感染的有5例；術后置腦室外引流15例、切口引流（皮片或負壓引流）112例。術后有CSF漏的6例，其中切口CSF漏5例、CSF鼻漏1例。術后感染6例（3.31%），無因術后感染而死亡例。B組1 329例，男678例、女651例，年齡2～76歲、平均39.2歲。腦部手術1 140例，其中顱內腫瘤1 066例、血管性疾病69例、其他5例；脊髓手術189例。再手術的有114例。術后并發中樞神經系統以外感染的有42例；術后置腦室外引流84例、切口引流862例。術后有CSF漏的30例，其中切口CSF漏26例、CSF耳漏2例、CSF鼻漏2例。術后感染58例（4.36%），術后因感染而死亡1例。經卡方檢驗，兩組差異無顯著統計學意義（P>0.05）。兩組中，脊髓手術術后感染的發生率（0.99%）明顯低于腦部手術術后感染的發生率（4.74%）（表1）。

A組再手術的有21例，發生術后感染1例（4.76%）；B組再手術的有114例，發生術后感染13例（11.40%）。經卡方檢驗，兩組差異無顯著統計學意義（P>0.05）。兩組術后有CSF漏的有36例，發生術后CSF漏感染17例（47.22%），其中A組2例（33.33%）、B組15例（50.0%）。與非手術組相比，再手術組的術后感染（發生率分別為3.64%和10.37%）相對危險度是2.8，但卡方檢驗并不能證明再手術是術后感染增加的重要因素（P>0.05）。但與沒有CSF漏者相比，術后有CSF漏患者的感染（發生率分別為3.19%和47.22%）相對危險度高達14.8，且差異具有顯著統計學意義（P<0.001）（表2）。

64例術后感染病例中腦脊液及切口分泌物細菌培養陽性的有10例（15.63%），其中A組1例、B組9例；細菌培養陰性的有54例（84.37%）（表3）。

3 討論

由于現代神經外科手術受許多術中和術后因素影響，如手術復雜、時間較長、應用較多手術器械和設備、切口異物放置（如引流管、分流管、電極等）、多次手術和有術后CSF漏等，故即使術中嚴格遵循無菌原則及其技術也無法完全避免感染問題[5，6]。本文1 510例病例中發生術后感染的有64例，感染發生率為4.24%。其中在36例有術后CSF漏病例中，有17例出現術后感染，感染率達47.22%。由此可見，尋找并有效處理術后感染的危險因素是降低神經外科術后感染的關鍵。有臨床研究表明，預防性地應用抗生素可降低神經外科清潔手術的術后感染率[3]。

預防性抗生素的應用方法有術前、圍手術期和術后用藥3種，目前多主張采用圍手術期用藥法[7]。國家衛生部也推薦在麻醉插管后（術前0.5～2 h）給藥；如手術時間超過3 h或術中出血>1 500 ml，可重復給藥。至于術后用藥，通常用至術后48 h。我院除圍手術期預防性地應用抗生素外，同時還聯合術后用藥（A組），雖然術后感染率低于僅術后用藥組（B組），但統計學上無顯著差異（P>0.05）。導致這一結果的原因可能為：①病例選擇不同，即在A組中有復發腫瘤再手術病例21例（21/181=11.6%）、術后CSF漏病例6例（6/181=3.31%），而B組中有再手術病例114例（114/1 329=8.58%）、術后CSF漏病例30例（30/1 329=2.26%）。復發腫瘤再手術可能是術后感染增加的潛在因素，其在A、B兩組中的占比不均，在一定程度上影響了統計結果。②術中因素如手術室空氣、人員和手術顯微鏡消毒等都對術后感染有影響，故改善手術室設施和嚴格掌握無菌操作原則是降低術后感染率的根本措施[8]。③增加A組和總樣本量或進行前瞻性調查研究可使研究結果更可靠和準確。但我們仍認為圍手術期聯合術后預防用藥十分必要。圍手術期用藥可有效預防手術部位切口感染、從而降低手術部位感染發生率，這對延緩耐藥菌的產生和降低患者醫療費用等有重要意義[9]。

術后CSF漏是術后感染的高危因素[2]。本研究中有36例病例發生了術后CSF漏，其中17例發生了術后感染（47.22%），表明目前單純強調術后預防用藥仍不能滿意地控制術后CSF漏病例感染的發生。因此，一旦出現術后CSF漏，即應盡早積極地采取一系列措施以控制術后CSF漏及其病例的感染，如選用具有適當抗菌譜的抗生素治療、加強術后切口護理等。

腦脊液的細菌培養對確診顱內感染并不是必要的。本研究的細菌培養陽性率僅為15.63%，細菌培養陰性通常與預防性地應用抗生素和腦脊液中的細菌濃度低有關。頭皮切口感染常以革蘭陽性細菌感染為主、顱內感染常以革蘭陰性細菌感染為主，故選用廣譜并有較強殺菌作用且易透過血腦屏障的抗生素極其重要。過去常用青霉素聯合氯霉素作為術后預防感染用藥，近年來則由于耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和藥物毒性的原因，一般選用第三代頭孢菌素類抗生素作為圍手術期和術后預防性用藥，能取得很好的預防感染的效果[10]。如獲腦脊液細菌培養陽性結果，根據藥敏試驗再選用敏感抗生素亦很重要。

參考文獻

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[10] 趙繼宗， 王碩， 李京生， 等. 術前應用菌必治預防神經外科手術感染[J]. 中華醫院感染學雜志， 1995， 5（1）： 53.

（收稿日期：2012-05-17）