抗菌藥物在神經外科中的合理應用

摘 要 本文概述神經外科領域中的常見感染及其致病菌、抗菌治療經驗療法和手術相關抗菌藥預防性治療。

關鍵詞 神經外科細菌感染 抗菌治療 抗菌藥預防性治療

中圖分類號：R978； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）23-0003-04

The rational usage of antimicrobial agents in neurosurgery

Zhang Yong-xin

（Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT In this paper， common bacterial infections and bacteria， initial choice of antimicrobial therapy in neurosurgery， and antibiotic prophylaxis for neurosurgical postoperative infections were reviewed.

KEY WORDS neurosurgical bacterial infections； antimicrobial therapy； antibiotic prophylaxis

對神經外科醫師來說，雖然對神經系統外科疾患的正確定位和定性診斷以及高超的手術技能至關重要，但能規范、合理地應用抗菌藥物同樣是基本功。如有較扎實的感染與病原學基礎、能熟練和規范地應用抗菌藥物，就能有效預防術后感染、及時控制顱內感染，進而明顯降低術后感染率、提高感染治愈率和手術成功率。

1 確立合理應用抗菌藥物的基本思路

確立合理應用抗菌藥物的基本思路是一個需要不斷學習、實踐和總結提高的過程，具體內容主要包括：①嚴格掌握用藥的適應證。即只有遇到由細菌及其它對抗菌藥物敏感的致病菌引起的感染時才治療性地應用抗菌藥物。但施行清潔-污染手術或污染手術時可按規范預防性地應用抗菌藥物；而施行清潔手術時，僅允許在手術范圍大、時間長、污染機會多以及重要臟器手術、異物植入術和對高齡或免疫缺陷者手術這4種高危情況之一作為預防用抗菌藥物的適應證。因此，大多數神經外科手術有預防用抗菌藥物的適應證。②及早明確致病菌或其可能范圍。按規范留取臨床標本，盡量在開始應用抗菌藥物前留取相應標本，及時送細菌涂片、培養和藥敏試驗；依據感染部位和患者的臨床表現特點，正確判斷致病菌種類或可能范圍；在未獲得病原菌培養結果前或結果為陰性、或病情危重時，參考經典權威著作介紹的經驗療法，根據感染部位、患者的病史及臨床表現特點判斷致病菌范圍。這3點是確定致病菌的主要途徑。然后，結合本地區病原菌流行病學資料及耐藥狀況，針對致病菌決定抗菌治療的首選藥和可選藥方案。若治療顯示有效，應繼續用藥、完成療程；若治療療效不佳，可依據病原菌檢查和藥敏試驗結果調整用藥方案；若病原菌檢查結果陰性而治療療效又不佳，則需重復進行病原菌檢查并修正經驗用藥方案。③針對病原菌制定良好的抗菌治療方案。選用的抗菌藥物不能僅滿足于“有效”，而應選用對致病菌具有強力抗菌活性、在感染部位的藥物濃度足夠高、對患者又安全的品種，這樣才能較快地控制危重感染并獲得滿意療效。神經外科醫師應在按規范積極送培養、測藥敏的基礎上了解本專科感染的常見致病菌與耐藥菌以及抗菌作用強的抗菌藥物品種，特別是那些能夠透過血腦屏障、在中樞神經系統中的有效藥物濃度高的品種。④制定科學的給藥方案，包括準確的給藥劑量、合適的給藥途徑、規范的給藥次數、足夠和適當的療程以及必要時的聯合用藥，以確保獲得較為理想的抗菌療效。⑤對特殊生理狀況（新生兒、兒童、老年人、孕婦和哺乳婦女等）或病理狀況（肝、腎功能不全和免疫功能缺陷等）人群的合理用藥等。

2 中樞神經系統感染的常見致病菌及經驗用藥

腦膜炎和腦膿腫是常見中樞神經系統感染，病情均危重。雖然應用抗菌藥物前已送細菌培養，但醫師通常不可能坐等陽性結果后再開始用藥。此時，根據感染發生的條件及患者的年齡和免疫狀況等，可依據經驗療法決定用藥方案。一般來說，對與創傷或手術有關的中樞神經系統感染，應以葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌為主要致病菌選藥；而病程長、病情復雜者因常有革蘭陰性菌參與，選藥差別大（表1）[1，2]。

3 與顱腦手術有關的其它感染及其經驗療法

與顱腦手術有關的感染主要包括傷口感染、院內獲得性肺炎、吸入性肺炎和尿路感染等，在未獲細菌培養結果陽性前的經驗療法見表2[2]。

4 顱腦外科手術期間的抗菌藥物預防性應用

顱腦外科擇期手術多為清潔手術，但因一旦發生感染的后果嚴重，故基本上都有預防性應用抗菌藥物的指征。不過，必須規范、針對主要致病菌且療程宜短；不應擅自選用昂貴、廣譜的新抗菌藥物用于預防目的，否則易致耐藥菌感染比例增高。

4.1 清潔手術

針對皮膚上的革蘭陽性菌，衛生部推薦術前0.5～2 h開始每6小時1次靜脈內滴注頭孢唑啉1～2 g或頭孢呋辛1.5 g、或頭孢曲松1～2 g，用藥時間通常不應超過48 h[1，3]。但對放置引流管或人造腦膜等異物植入手術，可根據患者發熱、血象、腦脊液性狀以及實驗室檢查結果和感染發生的可能性適當延長用藥時間，但不應隨意延長。在術后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌高發的病區，手術預防用藥雖可選用萬古霉素或去甲萬古霉素（術前靜脈內滴注1或0.8 g），但更重要的是確定和處理醫院內感染的傳染源并切斷其傳播途徑。除對環境、特別是手術室和病房的消毒滅菌外，通常還應要求帶菌醫務人員以莫匹羅星涂抹鼻孔及在接觸患者前、后嚴格消毒手。

4.2 腦室分流術

主要針對表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌，術前每6小時1次靜脈內滴注頭孢唑啉1 g，通常用藥2 d；也可選用頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦等。有人建議，必要時可以靜脈內滴注萬古霉素1 g，或每日以萬古霉素10～20 mg聯合慶大霉素4～8 mg或妥布霉素5～20 mg、或阿米卡星30 mg、或多黏菌素E 10 mg腦室內給藥，或以新霉素40 mg聯合多黏菌素B 10萬U腦室內給藥，但應注意緩慢注射（對該局部用藥方案尚有爭議）[1，4]。

4.3 顱底骨折伴鼻漏

其手術屬清潔-污染手術，預防性用藥主要針對肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和大腸埃希菌等，通常術前及術后每6小時1次靜脈內滴注青霉素240萬U或氨芐西林2 g，直至鼻漏停止。也有推薦術前單劑靜脈內滴注克林霉素900 mg或頭孢呋辛1.5 g聯合甲硝唑0.5 g、或阿莫西林-克拉維酸1.2 g。

5 顱腦外科應用抗菌藥物的注意事項

1）盡可能在用藥前收集相應的臨床標本、明確致病菌，使選用的抗菌藥物具有針對性。除留取中段尿、經導尿管穿刺吸取的尿液、痰液等標本外，如有污染傷口或術中見有炎性組織及滲出、腦脊液、腦室引流液等均應及時送培養，一旦發現臨床感染表現即可參考上述培養的陽性結果選用藥物。在用藥治療后留取的腦脊液等標本，雖然仍可送培養，但陽性率低。此時，除重復培養外，可同時做腦脊液離心沉渣的細菌涂片、染色檢查，有時可獲有價值的結果。

2）中樞神經系統感染治療在選用抗菌藥物時除應考慮已確定的或最可能的致病菌外，還須考慮藥物透過血腦屏障的能力（表3），盡量選擇能在腦脊液中產生高藥物濃度的品種。表3中的第1和第2組品種均可選用，而第3組品種全身用藥只能起輔助作用，必要時其中某些品種可鞘內或腦室內給藥。如顱腦手術破壞血腦屏障時，某些不易透入腦脊液的品種也可考慮選用。

3）肺炎球菌腦膜炎易引起黏連、造成腦脊液循環障礙，由此影響藥物的滲入和療效，故對其抗菌治療應同時或稍提前每6小時1次靜脈內給予地塞米松0.15 mg/kg共2～4 d。

4）在應用抗菌藥物治療中樞神經系統感染過程中如遇高熱不退、療效不佳或出現腦膜黏連、顱內壓增高、或形成膿腫等情況時，應及時考慮采取腦室引流、穿刺或其它外科處理措施。

參考文獻

[1] 桑福德JP. 桑福德抗微生物治療指南[M]. 范洪偉， 方衛綱， 吳東， 等譯. 新譯第40版. 北京： 中國協和醫科大學出版社， 2011： 6-9， 176.

[2] 張永信. 合理應用抗菌藥物手冊[M]. 上海： 上海科技教育出版社， 2005： 151-169.

[3] 王愛霞. 抗菌藥物臨床合理應用[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2008： 197-202.

[4] Miller JP， Acar F， Burchiel KJ. Significant reduction in stereotactic and functional neurosurgical hardware infection after local neomycin/polymyxin application [J]. Neurosurgery， 2009， 110（2）： 247-250.

（收稿日期：2012-10-09）