交鎖髓內釘內固定術治療脛骨開放性骨折71例

趙 勇

(新疆生產建設兵團農一師阿拉爾醫院，新疆 阿拉爾 843300)

脛骨開放性骨折臨床常見，如果處理不當，容易導致局部皮膚壞死、細菌感染、骨外露、繼發性骨髓炎、骨折愈合延遲等并發癥。2009年4月～2010年8月，我們采用交鎖髓內釘內固定術治療脛骨開放性骨折71例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 71例脛骨開放性骨折患者，其中男46例，女25例;年齡18～50歲，平均41.2歲。近側中段骨干區骨折39例，中段骨干區骨折32例。GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型19例，GustiloⅢ型27例;伴有其他臟器損傷11例，合并同側腓骨骨折17例，合并其它部位骨折11例。

1.2 手術方法 均于傷后8 h內進行急診手術。常規采取連續硬膜外麻醉或全身麻醉。先用肥皂、雙氧水反復刷洗患肢，再用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑反復沖洗手術野。常規消毒，鋪無菌手術巾，抬高患肢，加壓驅血，上止血帶，逐層清除壞死組織。在C臂監控下操作，患側肢體應用止血帶。術前測量健側脛骨長度，并參考X線片上髓腔的大小，選擇交鎖髓內釘。在脛骨結節上緣接近髕腱處用尖錐鉆開髓腔，擴髓或不擴髓，插入髓內釘。術中采用間接復位技術(牽引復位或使用外固定支架撐開復位)，恢復脛骨的力線、長度，做到無旋轉移位。于髕骨下極至脛骨結節作縱形切口，以三棱錐從脛骨“斜坡”中點呈弧形軌跡打通平臺松質骨直達髓腔，T形髓腔擴大器擴大髓腔，直至髓腔內阻力足夠大。選擇長度、直徑合適的實心髓內釘順行置入髓腔，并使釘尾端低于脛骨骨面，于骨折兩端各切2個長3～4 cm小切口，有限切開，不剝離骨膜，直視下復位，其間建立肌肉下隧道或皮下隧道，插入鋼板，遠近端各打入3～4枚螺釘。再視情況取出鋼絲或更換絲線、鈦絲等固定。術中透視證實骨折端滿意復位及接骨板安置正確后關閉切口。直接閉合局部創面或皮瓣轉位修復傷口或用軟組織覆蓋裸露的骨組織、二期閉合創口。

術后應用廣譜抗生素5～7 d，確認傷口無感染征象后停用。應用低分子肝素鈉進行抗凝治療，預防深靜脈血栓形成。抬高患肢，術后2 d即開始進行患膝、踝關節主動被動活動以及下肢肌肉等長收縮活動。術后3～4 d行不負重下肢關節功能鍛煉，或輔以CPM鍛煉。可以先借助雙拐行走，保持患肢不負重，6～8周后根據骨痂生長情況開始進行負重活動，負重量應由小重量逐漸加大，逐漸恢復至棄拐正常行走。

2 結果

手術均獲成功。術后隨訪7～18個月。X線片均顯示骨性愈合，未出現骨不連接或者延遲愈合、不愈合、傷口感染、髓內釘斷裂等情況。根據Johner-Wruhs標準［1］，本組優40 例，良25 例，中6 例，優良率 91.5%。

3 討論

脛骨開放性骨折患者由于出血及血管炎性反應，傷后數小時內患肢明顯腫脹，形成“腫脹—缺血—腫脹”的惡性循環［2］。脛骨前內緣缺乏肌肉、皮膚等軟組織覆蓋，若骨折端的成角和移位趨勢得不到全面控制，術后骨折自內向外壓迫皮膚，導致局部皮膚壞死、骨折端裸露和傷口細菌感染等并發癥。按照微創治療原則進行骨折復位，術中盡可能保護骨折處的血運，可降低對骨膜和軟組織血供的破壞［3］。較粗的實心髓內釘不但提高了內固定強度，而且有利于骨折的復位［4］。

交鎖髓內釘的主釘通過骨干軸心，為中心性固定，幾乎無應力遮擋作用，符合生物學固定原則［5］。手術前應該依據X線片測量脛骨干長度和直徑，以選擇適當的交鎖髓內釘。交鎖髓內釘直徑最好小于脛骨中段最細處髓腔內徑1 mm。交鎖髓內針提供了穩定的力學環境，固定合理可靠，能夠進行早期恢復性鍛煉，可以有效地減少并發癥的發生［6］。本研究結果顯示采用交鎖髓內釘內固定治療脛骨平臺骨折療效滿意，與上述文獻報道相符。

進釘點的合理選擇對于交鎖髓內釘順利旋入和維持骨折復位具有非常重要的意義。進釘點應選取脛骨結節上0.5 cm的“斜坡”位置，髓內釘的尾部對膝部的撞擊對膝關節功能恢復存在不利后果［7］，因此手術時需注意對膝關節進行充分的被動活動，在確保釘尾與膝關節無撞擊后才可以進行切口的縫合。

綜上所述，交鎖髓內釘內固定術治療脛骨開放性骨折，對骨折端的血運影響小，術后愈合良好，并發癥少，療效滿意，在脛骨開放性骨折的治療中具有重要的價值。

［1］Johner R，Raccaud O，Doumow J.Standard radiogical study of the knee［J］.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341.

［2］裘法祖，孟承偉.外科學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，1999:732-735.

［3］向崢，郭振河，李敬中，等.交鎖髓內釘結合CPM治療雙側脛骨干骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(8):679-681.

［4］喬高山，朱樂銀，何耀國，等.交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折［J］.中國骨傷，2007，20(9):640.

［5］胡利典.閉合復位交鎖髓內釘治療成人脛骨干骨折68例療效觀察［J］.醫學新知雜志，2009，19(4):236.

［6］周來喜，許世存，鄭廷忠，等.不擴髓交鎖髓內釘治療脛骨開放性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(9):595.

［7］黃家基.交鎖髓內釘治療脛骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2008，11(5):488.