輸尿管鏡治療輸尿管結石合并感染

摘要：目的：探討輸尿管鏡在治療輸尿管結石合并感染中應用的價值。

方法：對10例輸尿管結石合并感染的患者，行經尿道輸尿管鏡（鈥激光碎石+置管引流或置管引流后鈥激光碎石）術，觀察手術時間，術中、術后并發癥及術后恢復情況。

結果：所有利用輸尿管鏡手術患者手術均順利完成，手術時間在15分鐘以內，一例患者因結石上移，置管后二次碎石成功，二例患者術后發熱，約38度左右，對癥治療后好轉，一例用輸尿管鏡代替腎鏡做經皮腎造瘺引流，待感染控制后碎石，術后回防一年，結石無復發。

結論：輸尿管鏡治療輸尿管結石合并感染安全有效。

關鍵詞：輸尿管鏡 輸尿管結石 感染

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0208-01

近年來，經尿管輸尿管鏡碎石術遂漸取代傳統輸尿管切開取石術，成為治療輸尿管結石的首選。隨著碎石器械的發展，如彈道碎石、超聲碎石、EMS及鈥激光的應用，碎石效率有了很大的提高，縮短了手術時間，減少了術中、術后并發癥的發生，手術安全性有了明顯的提高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組10例患者，年齡35～75歲，均為女性，突發腰或側腹部疼痛，伴發熱半月左右，最長者反復3年余。腎區叩痛及壓痛陽性。血RT：白細胞明顯增高，部分合并貧血；腎功能正常；B超示：輸尿管結石伴腎積水；KUB：輸尿管結石；CT：輸尿管結石伴積水，腎盂內感染可能；尿RT：白C：陽性，鏡下血尿。均診斷為結石合并感染。

1.2 器械。Wolf輸尿管鏡、鈥激光碎石機。

1.3 方法。麻醉后，一般用腰麻，取截石位，雙下肢盡量下垂。術前、術中應用抗生素，沖洗液中加入抗生素。經尿道置入輸尿管鏡致膀胱，觀察膀胱內情況，找到輸尿管間嵴，沿間嵴找到病側輸尿管開口，3Fr輸尿管導管插入輸尿管開口，將輸尿管鏡順導管貼近輸尿管開口，鏡體內旋，鏡尖利用導管挑起輸尿管中游離緣，液壓灌注擴張輸尿管口，可見近內側壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙進入壁間段，再將鏡體轉為原位。調小輸尿管鏡進水開關，利用灌注液使輸尿管膨脹，慢慢推進鏡體，注意保持整個輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。見到結石后，以鈥激光碎石，碎石過程中，插入3Fr輸尿管導管引流沖洗液，降低腎盂及輸尿管內壓力，防止逆行感染，以最快的速度粉碎結石，一般在15分鐘以內。碎石后放入雙J管及導尿管持續引流。術后常規復查KUB，確定雙J管位置，根據排石情況選擇是否行體外沖擊波碎石術（ESWL)治療。

2 結果

7例一次碎石成功；2例因腎盂積膿，放入雙J管或輸尿管導管持續引流2周后，二次輸尿管鏡碎石；一例輸尿管上段結石，因結石上移，置管引流后，一月后復查KUB見結石下移至中段，二次輸尿管鏡碎石。手術時間均在15分鐘左右，術中未發生輸尿管穿孔等嚴重并發癥術后癥狀緩解，術后兩例當天發熱38度左右，次日正常。膿腎患者術后引流出大量膿性分泌物。術后大量飲水在2500ml/日以上，尿量3000ml/日左右。術后住院5天左右。術后積水改善，血RT恢復正常，尿RT及鏡下血尿好轉。術后4周復查KUB，無結石殘留后拔管。隨訪一年無復發。

3 討論

輸尿管結石合并感染是泌尿系感染持續存在和反復發作最常見的原因，而且在高齡女性和際尿病人中更為多見。雖然結石在比較小并且不構成梗阻的時候，可能并不涉及到感染的過程，但是結石卻可以是細菌生長的地方。大約有15%腎結石有鎂-銨-磷酸鈣成分，這些感染結石會有產脲酶的細菌滋生，這類細菌可以對抗宿主的免疫機制，而且容易抗生素耐藥，并且可以引起嚴重的腎臟瘢痕，特別是當存在上尿路梗阻的時候。治療感染結石包括較長療程的抗生素治療和清除結石（開放手術、腔內手術、體外沖擊波碎石等等）的措施。抗生素治療應該在外科治療之前幾天開始，并且在手術中和手術后持續使用。如果結石沒有完全清除，雖然感染癥狀可能有減輕，但會有新的結石形成和感染的并發癥發生。針對感染結石的外科治療應在抗生素治療控制了有癥狀的感染之后進行。

解除梗阻的方法有：①膀胱鏡逆行插管引流后配合體外碎石；②經皮腎鏡穿刺造瘺；③腹腔鏡輸尿管切開取石；④開放性手術取石；⑤輸尿管鏡碎石取石。合并感染的應在使用抗生素后進行。膀胱鏡逆行插管引流：不能從根本上解除病變，只是暫時解決梗阻癥狀，如結石與輸尿管粘連，插入導管后可能引流不暢銷或導管不能至梗阻上方，達不到引流效果，癥狀無法改善并有導管損傷輸尿管的可能；經皮腎鏡穿刺造瘺：技術難度高，有發生大出血、腎集合系統損傷、頷近臟器損傷、及腎周感染；腹腔鏡輸尿管切開取石：手術難度高，損傷相對較大，特別是老年患者急性感染伴有敗血癥者，加之心肺功能不全，手術耐受差；開放手術：可以取得良好的效果，但創傷大，手術時間長。

輸尿管結石合并感染的治療原則：解除梗阻，充分引流，控制感染，應用輸尿管鏡、鈥激光或彈道碎石加引流及抗生素控制感染處理，符合治療原則。輸尿管鏡碎石引流成功率高，安全有效，還可以同時處理雙側輸尿管。熟練的輸尿管鏡技術是手術成功的關鍵所在。斑馬導絲或輸尿管導管引導下進鏡是保證手術安全的重要措施。灌注液壓力的控制是防止感染擴散的要點。良好的碎石機器及精湛的碎石技術可迅速解除梗阻，明顯縮短手術時間，對予感染重，有其它心腦等合并癥的患者，不能耐受長時間手術者，以解除梗阻，放置引渡管，保持引流通暢為主。術中應用抗生素可以有效的防治炎癥的擴散。