腹腔鏡在診治腹部外科肝破裂中的應用

摘要：目的：分析討論腹腔鏡在診治腹部外傷肝破裂中的應用價值。

方法：選取2009年10月～2011年9月我院收治的腹部外傷性肝破裂的患者45例，診斷治療過程中應用腹腔鏡技術。

結果：45例患者經腹腔鏡探查診斷治療：Ⅰ級21例，行非手術治療。Ⅱ級12例，腹腔鏡下手術縫合止血4例，氬氣刀止血8例。Ⅲ級8例，4例行腹腔鏡下手術治療，4例行開腹手術治療。Ⅳ級4例，行開腹手術治療。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級行腹腔鏡下手術止血或非手術治療患者37例，1例Ⅳ級患者發(fā)生膽瘺，插管引流后治愈，Ⅲ級、Ⅳ級共8例患者行開腹手術治療，1例術中急性出血死于出血性休克，1例患者術后發(fā)生肝膿腫，一例患者發(fā)生膽瘺，經插管引流后治愈，總治愈率97.8%。

結論：在診治腹部外科肝破裂中腹腔鏡具有明確指導作用，避免了非治療性的開腹手術，有效降低患者的機體損傷，具有臨床應用價值，值得廣泛推廣。

關鍵詞：腹腔鏡 肝破裂 臨床應用

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0200-02

近年來，腹腔鏡技術應用于診治腹部外科肝破裂越來越受到醫(yī)師的重視，腹腔鏡下可清晰直觀的觀察腹腔情況，盡早對肝損傷程度作出明確診斷，制定治療方案，避免了不必要的開腹手術，減輕了患者的痛苦[1-2]。筆者應用腹腔鏡診治我院收治的腹部外科肝破裂病例的體會，現總結資料如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料。2009年10月～2011年9月期間我院共收治肝破裂病例45例，其中男29例，女16例，年齡，19～57歲，平均年齡42.5歲，45例患者均為閉合性腹腔損傷。致傷原因：交通事故28例，其中車輛撞擊傷21例，車輛碾壓傷7例，高空墜落摔傷8例，重物擠壓傷4例，其他外力造成5例。合并肋骨骨折8例，3例患者具有明顯腹膜炎體征，患者從受傷至就診間隔時間最短40分鐘，最長20個小時。

1.2 診治方法。患者均采用氣管插管全麻、臍下、右上雙孔式腹腹腔鏡技術進行探查。仔細探查肝臟損傷的位置，損傷數量，損傷裂口深度及長度，腹腔內合并其他臟器損傷情況，腹腔內其他情況等。根據腹腔鏡探查結果，綜合患者臨床體征表現，B型超聲檢查，CT掃描檢查以及實驗室檢查結果，制定治療方案。具體如下：肝損傷分級為Ⅰ級患者，臥床休息，預防性抗炎治療，動態(tài)監(jiān)測生命體征，定時B型超聲檢查，CT掃描檢查，嚴密監(jiān)測腹部情況和生命體征。損傷Ⅱ級患者，于劍突下增加插入孔進行治療操作，對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合止血，對于肝臟表面出血損傷采用氬氣刀進行止血，止血后留管行肝周引流。評定為Ⅲ級患者，損傷創(chuàng)面清晰較易處理，腹腔鏡下可進行止血治療操作的在腹腔鏡下進行，反之，馬上轉開腹手術治療。根據開腹情況選擇性給予清創(chuàng)止血、縫合修補術、填塞縫合術、肝臟切除術、肝后肝周靜脈紗布填塞術，最后開腹的患者均需置管肝損傷處、肝周引流術。

1.3 評價標準。肝損傷評定分級方法采用美國創(chuàng)傷外科協會提出的肝外傷分級標準。根據血腫位置大小，肝裂傷程度，累積范圍分六級。

2 結果

45例患者經腹腔鏡探查診斷治療：Ⅰ級21例，行非手術治療。Ⅱ級12例，腹腔鏡下手術縫合止血4例，氬氣刀止血8例。Ⅲ級8例，4例行腹腔鏡下手術治療，4例行開腹手術治療。Ⅳ級4例，行開腹手術治療。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級行腹腔鏡下手術止血或非手術治療患者37例，1例Ⅳ級患者發(fā)生膽瘺，插管引流后治愈，Ⅲ級、Ⅳ級共8例患者行開腹手術治療，1例術中急性出血死于出血性休克，1例患者術后發(fā)生肝膿腫，一例患者發(fā)生膽瘺，經插管引流后治愈，總治愈率97.8%。

3 討論

腹腔外科肝破裂常見膽汁溢入腹腔導致腹膜炎體征、嚴重的可發(fā)生腹腔內大出血，易造成失血性休克，嚴重威脅著患者的生命[3]。隱匿性損傷診斷的難度加大，容易延誤治療的最佳時機，加重病情。借助腹腔鏡可清晰直觀的觀察肝臟損傷病灶，腹腔內合并其他臟器損傷情況，盡早對肝損傷程度作出明確診斷，制定治療方案，避免了非治療性開腹手術，減輕了患者的痛苦[4]。

肝破裂輕微損傷的，推薦行非手術保守治療。本組患者經腹腔鏡探查為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級損傷，綜合其他項目檢查結果，包括：患者神志意識清楚，行動自如；監(jiān)測血壓心率等生命體征穩(wěn)定；無腹膜炎體征；B超和CT檢查確定為輕度肝損傷；未發(fā)現合并其他內臟損傷。此類患者給予非手術治療，治療過程中注意，動態(tài)生命體征監(jiān)測，定時B型超聲檢查，CT掃描檢查監(jiān)測，嚴密監(jiān)測腹部情況。手術治療的總原則為及時控制出血、防治并發(fā)癥發(fā)生[5]。具體包括合理處理創(chuàng)面，清除受損失活組織，止血防止再出血，結扎破裂肝管預防膽瘺，有效引流積液，保護維持肝功能的完整性。肝破裂在腹腔鏡下手術止血治療，手術微創(chuàng)損傷小，易于患者身體恢復。手術中腹腔不被切開，不暴露在空氣中減少不必要的感染[6]。適應于肝破裂損傷輕，出血量少，視野清晰，患者生命體征穩(wěn)定的情況。但是腹腔鏡本身設備局限，損傷病灶位置隱匿，腹腔內積液過多等都使腹腔鏡下治療有遺漏的可能，在此情況下，應及時開腹探查治療。

總之，腹腔外科肝破裂的診治過程中，腹腔鏡的應用能提高明確診斷的速度，避免了非治療性的開腹手術，及早及時進行施以恰當的治療方案，降低了患者的痛苦，提高了治療水平和患者的恢復速度，值得推廣。

參考文獻

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