腹腔鏡手術(shù)中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防

摘要：目的：探討腹腔鏡手術(shù)中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與防范措施。

方法：我院2009年5月～2010年8月共對305例患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程中加強(qiáng)護(hù)配合，實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。

結(jié)果：302例順利完成了腹腔鏡手術(shù)，3例因膽囊動(dòng)脈出血、腹腔黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。1例因患者手臂固定不牢觸及輸液架發(fā)現(xiàn)及時(shí)未發(fā)生電灼傷;2例發(fā)生輕度皮下氣腫，其余患者均安全渡過手術(shù)期。

結(jié)論：對手術(shù)患者術(shù)中可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)早預(yù)見，積極采取相應(yīng)的措施，是保證手術(shù)順利開展和患者安全的護(hù)理關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0153-01

近年來，腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic operation，LO)由于創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而在世界各地迅速推廣，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[1]。由于腹腔鏡手術(shù)器械依賴性較強(qiáng)，要求腔鏡室護(hù)士不僅要熟練掌握器械的性能，更要能對手術(shù)中可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)見性，積極采取應(yīng)對措施，以確保手術(shù)的成功實(shí)施和患者的安全。我院2009年5月～2010年8月對305例患者成功實(shí)施了Lc，現(xiàn)將手術(shù)過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析、提出防范對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組305例，男132例，女173例。年齡30～75歲;體重46～76kg。腹腔鏡膽囊切除術(shù)153例，闌尾切除術(shù)5例，腎囊腫去頂術(shù)1例，肝囊腫去頂術(shù)1例。卵巢囊腫切除術(shù)58例，子宮肌瘤剔除術(shù)38例，輸卵管妊娠物摘除術(shù)46例，盆腔黏連松解術(shù)3例;手術(shù)時(shí)間50～180min。

1.2 手術(shù)方法。常規(guī)氣管插管全身麻醉，建立CO2腹。采用4孔法手術(shù)198例，采用3孔法手術(shù)107例。

2 結(jié)果

本組305例中，302例順利完成了腹腔鏡手術(shù)，3例因膽囊出血、腹腔黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。305例中1例因患者手臂固定不牢觸及輸液架，發(fā)現(xiàn)及時(shí)未發(fā)生電灼傷;2例發(fā)生輕度皮下氣腫，其余患者均安全渡過手術(shù)期。

3 討論

3.1 電灼傷。由于Lc中常規(guī)使用電凝或電切器械，如果術(shù)中出現(xiàn)短路現(xiàn)象，易引起患者皮膚或臟器灼傷。通常短路是由于負(fù)極板粘貼不牢固、位置不恰當(dāng)、負(fù)極板術(shù)中浸濕及術(shù)中意外回路形成等原因造成。所以術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者心臟有無起搏器、體內(nèi)有無金屬物(如鋼板、固定針等);負(fù)極板應(yīng)選擇在肌肉豐滿處、避開易出汗及多毛發(fā)、有疤痕部位，腹腔鏡手術(shù)多選擇在大腿外側(cè)，而截石位手術(shù)的負(fù)極板應(yīng)粘貼在小腿處，以避免消毒液、沖洗液浸濕負(fù)極板。注意一次性負(fù)極板應(yīng)避免重復(fù)使用。另由于術(shù)中患者肢體未固定或固定不牢固或偶有手術(shù)醫(yī)生不慎將電凝或電切置于患者身上，如果鋪在患者身上的布巾被沖洗液或消毒液浸濕，此時(shí)易形成意外回路而灼傷患者。筆者曾遇到1例術(shù)中患者手臂不慎觸及輸液架，形成意外回路而電凝不工作現(xiàn)象，因及時(shí)檢查而避免了意外。所以術(shù)前應(yīng)妥善固定患者的四肢，術(shù)中當(dāng)電切或電凝不工作時(shí)，切不可盲目加大功率，應(yīng)立即暫停操作，仔細(xì)檢查回路的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注術(shù)者使用后的電切或電凝的放置。此外，由于電切或電凝的控制閥是彈簧構(gòu)造，長時(shí)間使用有失控現(xiàn)象，術(shù)中使用后放松控制閥但電切或電凝仍處于工作狀態(tài)，而術(shù)者不能覺察，此種情況極易發(fā)生灼傷，所以術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查手控或腳控的彈簧功能，保證各環(huán)節(jié)性能良好，避免電灼傷發(fā)生。

3.2 感染。

3.2.1 器械處理不當(dāng)引起的感染。有研究認(rèn)為，清洗是消毒滅菌的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過清洗能去除器械95%以上的病原體。腹腔鏡器械構(gòu)造較復(fù)雜，如果清洗不徹底，將達(dá)不到滅菌的目的，易引起嚴(yán)重感染。手術(shù)完畢應(yīng)及時(shí)用流水沖洗器械的表面血跡，因殘留在器械上的血、有機(jī)物會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生保護(hù)膜而影響滅菌效果，故沖洗過程中須將全部零件拆至最小單位，閥門打開，特別是帶有螺絲、彈簧及空腔的器械如吸引器、氣腹針、Trocar等，管腔應(yīng)用腹腔鏡專用毛刷反復(fù)洗刷，鉗夾部位張開用小毛刷刷洗，高壓水槍沖洗管腔。清洗后須進(jìn)行超聲酶洗，因?yàn)獒t(yī)用加酶洗滌劑能有效松解和去除粘附在內(nèi)鏡器械上的有機(jī)物的數(shù)量，從而增強(qiáng)清潔效果，此環(huán)節(jié)必不可少。嚴(yán)禁將光學(xué)視管放入超聲機(jī)清洗。對于光纖線、電源線由于易損壞、易老化，不能接觸水，所以使用時(shí)用酒精消毒接頭部，并以一次性塑料保護(hù)套做保護(hù)性隔離，操作中應(yīng)注意密封保護(hù)套口，防止接頭部污染。

3.2.2 戳孔感染。手術(shù)野或臍部備皮不到位、手術(shù)器械的消毒不徹底、反復(fù)多次從戳孔處取標(biāo)本、標(biāo)本污染戳孔所致。術(shù)前接患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查病區(qū)護(hù)士備皮是否到位，如果不到位，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救;規(guī)范手術(shù)器械的清洗與滅菌;為術(shù)者準(zhǔn)備好標(biāo)本袋，徐敏等[2]認(rèn)為避孕套可制作為腹腔鏡標(biāo)本袋，使用方便快捷、安全無毒。

3.3 氣腹壓過高。氣腹的目的是借助氣體的壓力分離腹前壁與腹內(nèi)臟器，為術(shù)者提供寬闊的視野和易于操作的手術(shù)環(huán)境。向腹腔內(nèi)注入的氣體越多，手術(shù)野越開闊。但腹內(nèi)壓過高會(huì)造成在靜脈回流受阻，回心血量減少和膈肌上升，引起心、肺功能障礙。氣腹壓一般保持在111～210kPa，這樣既可使腹腔內(nèi)有一個(gè)有利于手術(shù)的空間，又不致于因腹腔壓力過高而導(dǎo)致動(dòng)靜脈血流受阻，且CO2通過腹腔吸收亦不會(huì)影響機(jī)體的健康狀況[3]。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、心肺功能、體型等具體情況及時(shí)調(diào)節(jié)流量及氣腹壓。對于年齡大、術(shù)前合并慢性病如糖尿病、高血壓、慢支等，壓力最好在112～116kPa[4]。

3.4 皮下氣腫。由于建立氣腹時(shí)沒有一次成功，反復(fù)多次穿刺，CO2從腹膜孔逸出;穿刺針未進(jìn)入腹腔而過早打開CO2氣體;術(shù)中未妥善固定穿刺器，CO2從穿刺腹膜孔溢出;手術(shù)時(shí)間過長等原因。術(shù)中巡回護(hù)士一定要在醫(yī)生證實(shí)穿刺針已進(jìn)入腹腔方可開始沖氣，開始流量不應(yīng)超過1L/min;協(xié)助手術(shù)醫(yī)生妥善固定穿刺器;護(hù)士術(shù)前了解手術(shù)方式和術(shù)者習(xí)慣，熟練掌握腔鏡手術(shù)器械的性能和使用方法，術(shù)中配合嫻熟可以縮短手術(shù)時(shí)間。另外術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測手術(shù)患者的心率、血壓、心電圖、SaO2、呼氣末CO2分壓、氣道峰壓等指標(biāo)以及患者顏面部、頸部及身體暴露處皮膚是否有皮下氣腫的握雪感、皮下捻發(fā)音。一旦發(fā)現(xiàn)有皮下氣腫立即協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)者用12號粗針頭在皮下氣腫明顯處多點(diǎn)穿刺排氣，并用手朝手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)方向擠壓排氣。并準(zhǔn)備好開腹手術(shù)器械以備隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.5 體位傷。由于腹腔鏡手術(shù)種類的不同，可采用多種不同的體位，腹腔鏡膽囊切除采用15°～30°頭高腳低位、闌尾切除術(shù)采用平臥位，輸卵管妊娠摘除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)采用30°頭低腳高位，子宮切除術(shù)、不孕癥檢查采用30°頭低腳高截石位，因截石位易引起坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髕骨損傷，所以待手術(shù)開始再擺，我院采用改良后的截石位，雙腿膝關(guān)節(jié)彎曲小于35°，兩腿夾角小于120°，腿架高度小于35cm，小腿腿托上放軟墊，肩托墊軟墊置于雙肩處，手術(shù)后及時(shí)放平肢體，輸液上肢外展不超過90°，防止體位傷發(fā)生。

3.6 紗布、縫線遺留腹腔中。由于術(shù)中需要紗布進(jìn)腹腔止血、手術(shù)殘端需用縫線縫合、標(biāo)本袋破碎，腹腔鏡手術(shù)存在清點(diǎn)不嚴(yán)現(xiàn)象，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士術(shù)前和關(guān)腹前要認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、縫線等器械，以免遺留腹腔中。

參考文獻(xiàn)

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