淺議肺挫傷

胸背部創傷導致的肺實質損傷包括肺挫傷/或及肺撕裂傷。

肺實質損傷在胸片上可有多種改變，并常在初診時即有一些表現。但我們在日常工作中只注意了較明顯的其他部位損傷及合并癥（如骨折、氣胸、液氣胸、縱膈及皮下氣腫等），而忽視了肺實質損傷，導致漏診。

本文分析了我院一部分胸背部外傷患者的胸片，發現9例有肺實質損傷，其中初診時漏診2例，部分漏診2例，現對比9例進行總結并報告如下：

1 資料分析

9例肺挫傷均為不同程度的撞擊傷所造成。男8例，女1例。年齡為16-60歲之間。傷前除有一例患者有支氣管炎外，其他8例均無肺內疾患病史。受傷后初診9例中的7例一般情況尚好。1例為休克前期，8例有胸背痛，5例有呼吸困難或憋氣，6例有咳嗽，1例咳血痰。

肺挫傷引起的X線改變大致分兩類：

1.1 肺內改變。①滲出性病變：9例肺挫傷胸片上均以滲出性病變為主。呈點狀、索條狀及不規則片絮狀高密度影，此數種形態常同時存在。8例肺挫傷胸片上均發生在中下肺野。1例發生在上肺外帶。病變發生在受傷同側8例，雙側的肺實質損傷1例。②肺血腫，本組中有1例出現肺血腫，位于右肺內帶，呈圓形，密度均勻，邊緣光滑銳利。③肺內液氣囊，明顯的肺挫傷時肺內除滲出性病變外，尚形成氣液囊。本組有4例可見明顯的液氣囊，均發生在中下肺野。氣液囊可為圓形、橢圓形或縱長圓形，現將有代表性的3例詳細報告如下：

例1:男，60歲。汽車撞傷左胸部2小時昏迷入院。檢查：一般情況差。血壓90/70mm/Hg。聽診左肺呼吸音減弱。白細胞11.200，分類正常。傷后初診時胸片見左第5-9肋骨骨折。左肺紋理增濃，左下肺大片不規則陰影，邊界不清，密度不均，其內似可見多個透光區。頸、胸部皮下氣腫。傷后第2天攝床旁片，左肺紋理增多。肋膈角模糊。右肺門影增濃。臨界肺野模糊。診斷為雙側肺挫傷，左側胸腔積液。傷后30天胸部透視，雙肺未見異常。

例2:男，22歲，汽車撞傷胸部及右上肢，患者感胸痛、氣短入院。檢查：一般情況差。煩躁。脈搏106次/分。血壓110/85mm/Hg。右股骨骨折。聽診：右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕羅音。因病情較重，就診時未能做透視或照相。傷后第2天胸片見右側第3-7肋骨骨折，右側氣胸。雙肺紋理增多、紊亂、模糊，略呈片絮狀。雙側腋下皮下氣腫。4天后癥狀減輕，胸片見氣胸及皮下氣腫消失。但右下肺出現片絮狀不規則陰影。肋膈角消失。1周后胸片見除右下肺大片狀模糊陰影外，還出現右上肺不張。傷后21天胸片顯示：右上肺不張已消失，右中下肺陰影明顯吸收，但此時在未完全吸收的陰影內隱約可見一圓形高密度影。傷后26天胸片顯示：大部分滲出已吸收，其圓形陰影顯示清楚，約2.0×2.0cm，邊緣光滑，密度均勻，診斷肺血腫。

例3:男，34歲，馬車壓傷胸部，因胸痛、咳嗽、咳血入院。檢查：一般情況尚好。體溫37.8度。聽診右肺呼吸音減弱。白細胞數14.400，分類正常。初診時照片見右中下肺有大片狀不規則模糊陰影，密度均勻。右心緣處可見一縱長圓形氣液囊，周圍被大片滲出圍繞。傷后第2天胸片見右肺滲出增多，氣液囊擴大，而中外帶又出現兩個大小不等的縱長圓形氣液囊。側位片顯示氣液囊均在肺內。診斷右中下肺挫傷，氣液囊形成。傷后12天癥狀完全消失。胸片見右下滲出陰影及中外帶兩個氣囊均已消失。但右心緣處的氣囊仍存在，與第1次胸片對比，其全貌顯示完全，囊壁變薄變光滑，囊內的液體已完全吸收。

1.2 合并癥的X線表現：肺不張3例、縱膈及皮下氣腫4例。其他部位的損傷：常伴有肋骨骨折、鎖骨骨折、氣胸、液氣胸等。本組肺挫傷以下肺、中下肺多見，上肺少見。漏診的原因的是因為只注意其他部位損傷/或合并癥，而忽視了肺部損傷，有的是對肺挫傷形成的氣囊、液囊不認識。

2 討論

胸背部直接或間接的鈍挫傷，其沖力向肺內傳導，即使表面皮膚正常，也可造成肺實質損傷。對側肺實質即可發生損傷，如本組例1稱為對沖性損傷。有人認為肺實質損傷與肺內壓力過度增高有關，使肺組織產生撕裂損傷。

輕度的撕裂損傷與挫傷基本相似，不易鑒別。兩者往往同時存在。本組病例說明在有肺挫傷時都有不同程度的肺撕裂傷存在。

肺實質損傷引起的肺內滲出性病變，主要是肺泡或肺間質內毛細血管及所屬的肺內較大血管充血、水腫，出血所致。肺內滲出于1-3周左右即可吸收，一般不留痕跡。本組病例半年后復診照片時均未留痕跡。

肺的血液循環豐富，損傷后可出血很多，甚至形成血腫，血腫的大小及數目依出血量的多少而異，通常在數周至數月內逐漸縮小。陳舊性血腫變現為肺內囊性改變。如血腫形成纖維包膜，其內容物又完全吸收，則甚似張力性氣囊。

肺內氣液囊是肺撕裂傷的特征性改變，它可能是由于震動波的傳導所產生的剪刀壓撕裂肺實質所造成。另一種可能是由于震動波的傳導壓力突然壓迫肺的一個區域，封閉了它遠端的氣管樹。并在其遠端的肺內造成一種爆裂性壓力所致。外傷性氣液囊的壁主要是由被切斷了空氣來源的鄰近殘余肺泡所組成，合并的氣液平面則是小血管斷裂出血所致。

X線檢查是診斷肺挫傷非常重要的手段，在某種程度上起著決定性作用。本組9例中，完全是通過X線明確診斷的。

肺挫傷引起的肺內滲出，尚結合臨床病史與肺部感染鑒別。單發或多發的肺內血腫應與肺腫瘤鑒別。肺內氣液囊應與肺囊腫及肺濃瘍等鑒別。廣泛的肺挫傷尚應與休克肺相鑒別。

參考文獻

[1] 外科學