左半結(jié)腸癌急性腸梗阻32例治療體會(huì)

摘要：目的：探討左半結(jié)腸癌急性腸梗阻一期切除吻合的可行性。

方法：回顧性分析（1997-2006年）32例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻，手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)式選擇及術(shù)中灌洗方法。

結(jié)果：27例行一期切除吻合術(shù)，術(shù)中灌洗，3例行結(jié)腸造口，再二期手術(shù)切除，2例行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)。切口感染2例，無(wú)吻合漏，無(wú)手術(shù)死亡病例。

結(jié)論：選擇合適的病例，左半結(jié)腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合是可行的，術(shù)中徹底的結(jié)腸減壓及灌洗是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌 腸梗阻 術(shù)中灌洗 一期吻合

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0104-02

本文回顧性分析1997～2006年我院共收治左半結(jié)腸癌急性腸梗阻32例病例，均行手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組男26例，女6例，年齡36～76歲，平均年齡58.2歲，其中結(jié)腸脾曲癌5例，降結(jié)腸癌12例，乙狀結(jié)腸癌15例。術(shù)前經(jīng)腹部超聲、腹部平片、CT檢查、腸鏡等相關(guān)資料結(jié)合病史等而明確診斷。Dukes分期：B期7例，C期24例，D期1例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及手術(shù)原則。32例均急診手術(shù)，入院至手術(shù)前，行術(shù)前短期準(zhǔn)備，糾正水電解紊亂，糾正低蛋白血癥，改善狀態(tài)，合理使用有效抗生素，控制感染。急診左半結(jié)腸癌一期切除吻合27例。3例行結(jié)腸造口術(shù)，再行二期手術(shù)切除，2例因腫瘤廣泛浸潤(rùn)而無(wú)法切除，行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)。一期切除吻合的病人均遵循“上空、口正、下通”和“引流放過(guò)危險(xiǎn)期的原則”。

1.3 結(jié)腸灌洗方法。27例一期切除吻合患者術(shù)中均行結(jié)腸灌洗。方法如下：游離左半結(jié)腸，在腫瘤近端腸鉗鉗夾切斷，將近端腸管提出腹部切口外置入盤(pán)內(nèi)并開(kāi)放減壓，切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入氣囊導(dǎo)尿管至盲腸，用溫生理鹽水灌洗結(jié)腸清潔后，再以0.5%甲硝唑及0.1%新潔爾滅各200ml灌洗。

2 結(jié)果

2.1 病理類型。高分化腺癌15例，差分化腺癌4例，管狀腺癌6例，乳頭狀腺癌7例。

2.2 療效及并發(fā)癥。本組27例行一期切除吻合手術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生切口感染2例，無(wú)吻合口漏病例，3例行結(jié)腸造口再行二期手術(shù)切除，2例行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，所有病人均痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

2.3 隨訪。本組病例均隨訪1-5年，行一期切除吻合術(shù)的病人1年生存率為96.2%（26/27），3年生存率為68.3%（17/26），5年生存率52.9%（9/17）；分期手術(shù)和永久性造瘺術(shù)1年生存率60%（3/5），3年生存率為33.3%（1/3），5年生存率為0%。

3 討論

大腸癌并發(fā)急性腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，嚴(yán)重危及人類健康。而左半結(jié)腸癌約為大腸癌發(fā)病率的45%，且多為中老年人，常合并內(nèi)科疾病[1]。由于左半結(jié)腸癌急性梗阻時(shí)呈閉袢性腸梗阻病理改變，容易導(dǎo)致腸壁缺血，膿毒性休克。因此，對(duì)手術(shù)治療應(yīng)持積極態(tài)度。我們認(rèn)為，有下列情況者應(yīng)及時(shí)手術(shù)：①左半結(jié)腸梗阻診斷確立，觀察6～12h癥狀體征無(wú)緩解且進(jìn)行性加重者。②完全性左半結(jié)腸梗阻或并發(fā)腹膜炎，疑腸絞窄者。③梗阻合并膿毒性休克者，在抗休克同時(shí)急診手術(shù)。

左半結(jié)腸癌急性梗阻手術(shù)治療原則是解除梗阻，根治性腫瘤切除。但術(shù)式的選擇爭(zhēng)議較大，目前尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為左半結(jié)腸壁薄，膠原代謝及血運(yùn)較差。加之梗阻后腸避水腫及糞便堆積容易污染，因此主張行一期左半結(jié)腸切除，近端腸造口，二期閉瘺以避免術(shù)后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，隨著術(shù)中腸道處理方法的改變對(duì)重癥病人監(jiān)護(hù)診療水平的提高，強(qiáng)效抗生素的開(kāi)發(fā)運(yùn)用，術(shù)后完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的支持治療，對(duì)于左半結(jié)腸癌，越來(lái)越多學(xué)者主張一期手術(shù)[2]。因分期手術(shù)有顯著缺點(diǎn)：①患者必須承受多次手術(shù)，部分患者年老體弱，因不能承愛(ài)再次手術(shù)而失去治愈機(jī)會(huì)。②由于腫瘤擴(kuò)散，二期手術(shù)時(shí)無(wú)法根治切除。③患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，且5年生存率并不比一期手術(shù)高。

本組32例中行一期切除吻合術(shù)27例（84.4%），切口感染2例，無(wú)吻合口漏病例，隨訪本組行一次切除吻合病例1、3、5年生存率分別為96.2%、68.3%、52.9%，分期和永久性造瘺術(shù)病例1、3、5年生存率分別為60%、33.3%、0%。因此，在行一期切除吻合的過(guò)程中，除嚴(yán)格遵守“上空、口正、下通”的原則外，我們體會(huì)到：要選擇合適的病例不應(yīng)盲目追求一期吻合。我們認(rèn)為行一期吻合必須滿足以下條件：①患者無(wú)嚴(yán)重中毒癥狀，無(wú)低蛋白血癥；②梗阻時(shí)間短、腸管血運(yùn)好，水腫輕，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差不甚懸殊，吻合無(wú)張力；③術(shù)中腸道灌洗滿意；④腹腔內(nèi)滲液少，無(wú)嚴(yán)重污染。圍手術(shù)期必須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗生素，積極改善患者全身癥狀，糾正水電解質(zhì)。術(shù)中徹底灌洗是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過(guò)術(shù)中減壓灌洗可使近端擴(kuò)張腸管明顯縮小，水腫減輕，血供改善。并可顯著減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中給予腸減壓及抗力素液灌腸，術(shù)后吻合口抗張強(qiáng)度及羥脯氨酸含量均高于未處理組，而丙二醛含量顯著低于未處理組[3]。合理的引流管放置。引流管的放置對(duì)于吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。我們認(rèn)為引流管以雙套管引流為好，放置中要保證低位，避免壓近吻合口。術(shù)后晚期合口瘺多發(fā)生在第7～9天，引流管放置時(shí)間以超過(guò)發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)期為宜。保證吻合口無(wú)張力及遠(yuǎn)端通暢，吻合口良好的血運(yùn)及術(shù)者嫻熟的吻合技術(shù)對(duì)吻合口的順利愈合非常重要。術(shù)后積極擴(kuò)肛，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能盡早恢復(fù)。

綜上所述，選擇合適的病倒，對(duì)左半結(jié)腸癌急性梗阻行一期吻合是安全可行的，術(shù)中徹底的結(jié)腸減壓及灌洗是保證一期切除吻合成功的關(guān)鍵。合理的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要措施。

參考文獻(xiàn)

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