急性有機磷農藥中毒中間綜合征30例臨床分析

摘要：目的：探討急性有機磷農藥中毒中間綜合征的臨床特點和治療效果。

方法：對30例急性有機磷農藥中毒中間綜合征患者早期均給予足量氯磷定和阿托品治療，出現呼吸肌麻痹時經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸。同時予合理營養支持治療。

結果：本組30例患者經過積極治療，25例患者治愈，3例患者死亡，2例患者經濟原因放棄治療。本組患者治愈率為83.3%。

結論：急性有機磷農藥中毒合并中間綜合征患者應及時發現、早期治療，合理機械通氣可提高患者搶救成功率。

關鍵詞：有機磷中毒 中間綜合征 機械通氣

Clinical analysis of 30 cases of acute organic phosphorus pesticide poisoning with intermediate syndrome

Qiao Lin

Abstract:Objective:To investigate the clinical features and treatment effect of intermediate syndrome of acute organophosphate poisoning.

Methods:30 cases of acute organic phosphorus pesticide poisoning with intermediate syndrome were treated with sufficient pralidoxime chloride and atropine at prophase， tracheal intubation through mouth was used when respiratory muscle paralsis took place. At the same time the patients were treated with reasonable nutritional treatment.

Result:After active treatment， 25 patients were cured，3 patients died， 2 patients gave up treatment for economic reasons. the recovery rate was 83.3%.

Conclusion:For the patients of acute organic phosphorus pesticide poisoning with intermediate syndrome， should be discovered in time and treated early， reasonable mechanical ventilation could improve the success rate of rescue.

Keywords:Organophosphate poisoning Intermediate syndrome Mechanical ventilation

【中圖分類號】R595.4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0103-02

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是臨床常見的中毒性疾病，而中間綜合征（IMS）是AOPP所引起的發生在急性膽堿能危象和遲發性神經病變之間的一組以肌無力為突出表現的綜合征［1］，其病情發展迅速，病死率較高。我院對近年收治的30例IMS患者采用機械通氣、營養支持及阿托品、氯磷定對癥解毒等綜合治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。30例IMS患者均為口服有機磷農藥中毒，其中男性12例，女性18例；年齡21-67歲，平均年齡（43.2±8.7）歲；兩組患者服藥量200ml-300ml，中毒到就診時間4小時-8小時。農藥中毒種類：甲胺磷6例，敵敵畏7例，甲拌磷9例，氧化樂果5例，辛硫磷3例。所有患者就診時均有明顯的急性膽堿能危象表現，血清膽堿酯酶顯著下降。根據急性有機磷農藥中毒分類重度中毒26例，中度中毒4例。所有患者住院過程中均出現抬頭困難、屈頸無力、肢體近端肌無力、呼吸肌無力，或出現呼吸幅度減弱、呼吸減慢和不規律。其中7例伴有睜眼無力、張口困難、飲水嗆咳、吞咽困難。以上患者發生中間綜合征時間是在有機磷農藥中毒后的17小時-90小時，平均(29.4±6.7)小時。

1.2 AOPP治療方法。

1.2.1 監護。全部患者入院后均予心電、無創血壓、呼吸頻率、經皮血氧飽和度等連續監護。

1.2.2 治療措施。所有患者給予留置胃管間斷洗胃，每4-6小時一次，連續3天；早期給予足量膽堿脂酶復能劑氯磷定、阿托品治療，促進膽堿酯酶恢復，使患者達到阿托品化狀態；給予靜脈營養，保證患者能量供給，維持水電解質酸堿平衡，預防應激性潰瘍；對于存在中毒性腦病、腦水腫患者給予小劑量甘露醇脫水治療；同時給予保護肝臟、心臟、腎臟等治療。

1.2.3 呼吸機應用。30例IMS患者發生呼吸困難后立即給予經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸。潮氣量（VT）6-12ml/kg，呼吸頻率10-15次/分，吸呼比1∶1.5-2.0，氧濃度FiO2≥40％，監測血氣，并據血氣結果調節呼吸機工作參數。剛上機時均采用A/C模式，呼吸機參數因人而異，在患者有自主呼吸時改用SIMV+PS模式繼續行有創機械通氣，直致患者自主呼吸基本恢復，全血膽堿脂酶活性恢復到50％以上，肺部感染基本控制，逐漸降低呼吸機條件。23例患者于7天內成功拔管，未再發生呼吸衰竭。2例患者上機達28日，經序貫撤機后脫管。

2 結果

25例患者經積極治療后痊愈，治愈率為83.3%；3例患者因并發嚴重多臟器功能衰竭而臨床死亡；2例患者因經濟原因放棄治療自動回家。

3 討論

有機磷農藥中毒合并中間綜合征是有機磷農藥中毒死亡中最常見的危重癥。中間綜合征一般發生在急性膽堿能危象癥狀消失后，以及遲發性周圍神經發生病變之前，大約是在患者中毒后的24-96小時，在本文中平均(29.4±6.7)小時。中間綜合征的發病機制與膽堿酯酶的活性被抑制有關系。當膽堿酯酶被抑制后，乙酰膽堿就在突觸間隙內大量蓄積，持續作用于突觸后膜的N2受體，從而導致遞質傳遞障礙，使神經肌肉接頭傳遞障礙出現肌無力［2］。中間綜合征涉及頸肌、肢體近端肌、腦神經Ⅲ-Ⅶ和X所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。在對中間綜合征的診斷中，要嚴密觀察患者肌無力的癥狀和體征，如患者咀嚼無力，頸部肌力減退出現抬頭困難、說話聲音嘶啞、眼球運動困難等，根據這些癥狀不難做出診斷。但是在診斷中要與有機磷中毒反跳和遲發性神經病進行鑒別［3］。遲發性神經病變多發生在中毒后的2-3周內，患者表現為肢體的遠端肌肉無力，但是不累及顱神經和呼吸肌。有機磷中毒反跳主要是因為阿托品過早減量，減量的幅度過大而重新出現急性中毒癥狀，通過增加阿托品量中毒癥狀改善，沒有中間綜合征表現的肌肉麻痹。

國內有突擊量氯磷定方案搶救中間綜合征致呼吸肌麻痹的成功報道[4]，但中間綜合征患者出現呼吸肌麻痹后，絕大多數在很短時間內迅速死亡。而氯磷定突擊不能及時解除呼吸肌麻痹狀況，并且大劑量氯磷定還有抑制呼吸作用，所以及時機械通氣是中間綜合征搶救成功的關鍵。機械通氣時要加強氣管插管或切開后的護理，保持呼吸道通暢。氣道分泌物增多、痰液粘稠等排出不暢會影響通氣，需要注意吸痰排痰、霧吸濕化。同時應給予積極營養支持，營養不良可致肌肉萎縮，呼吸肌功能低下致撤機困難，因此須保證患者上機期間能量供給。

隨著對有機磷中毒早期救治水平的提高，中間綜合征已成為有機磷中毒患者死亡的主要原因，早期識別中間綜合征，及時應用機械通氣是降低患者病死率的有效措施。

參考文獻

[1] 邢正云，顧偉，吳麗芳.呼吸機搶救有機磷中毒中間綜合征.安徽醫學，2009；30（8）：945-946

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[4] 陳紅云，孫亞麗，劉玲.重度急性有機磷農藥中毒搶救成功12例臨床分析.中國危重病急救醫學，2005；17(6):334