急性心肌梗死靜脈溶栓32例療效臨床觀察

摘要：目的：觀察在基層醫院應用尿激酶靜脈溶栓搶救急性心肌梗死。

方法：通過對收治的32例ST段抬高的急性心肌梗死患者給予尿激酶150萬單位靜脈溶栓。并進行規范化治療動態觀察。

結果：通過對32例急性ST段抬高心肌梗賽患者尿激酶靜脈溶栓治療，32例中再通28例，4例溶栓失敗。

結論：靜脈溶栓只要掌握好適應證其出血等并發癥極低，基層醫院只要具備心電監護儀心電圖機等主要設備，醫師具備急性心肌梗死識別能力即可。尿激酶靜脈溶栓治療是有效的，再通率89%。

關鍵詞：急性心肌梗死 靜脈溶栓 尿激酶

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0069-01

心肌梗死實在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，血管內血栓形成或冠狀動脈持續痙攣，造成血管內閉塞，使部分心肌發生嚴重缺血、壞死，進而產生一系列嚴重臨床癥狀和特征。依據列持續胸骨后疼痛和典型心電圖變化為特征，常出現血壓降低。各種心律失常、休克，消化道癥狀，心力衰竭等癥狀，如不及時搶救常可發生死亡。目前，冠脈溶栓、靜脈溶栓及PTCA術是近年來治療急性心肌梗死較突破性進展，但由于條件受限，基層醫院無法進行冠脈溶栓，PTCA術，但由于靜脈溶栓術，簡便、有效、易操作，是氣管反應用于臨床，使其急性心肌梗死早期溶栓治療時對挽救瀕死心肌梗死后心肌重夠有很大益處。溶栓越早、受益越大。下面是4年來32例ST段抬高型急性心肌梗死患者經快速靜脈滴注尿激酶取得較好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。入選病例32例，年齡48～68歲，男26例，女6例。既往冠心病史11例，高血壓病9例，糖尿病8例，無相關疾病史4例，發病時間為3～8h，心電圖提示STAMI，其中前壁12例，下壁16例，下壁伴右室梗死4例，同時伴發左心功能不全4例，有心功能不全2例。

1.2 方法。在患者入院后30min對患者完成相關評價，生化指標可不必等待更多時間，監測呼吸、心率、心律、無創血壓、血氧飽和度、體溫等，急查心肌酶譜，出凝血時間，排除溶栓禁忌證。爭取在30min內確診并開始溶栓，本報告其中2例發病約45～60min亦同時給予靜脈溶栓，其他治療如下：①鼻導管吸氧2L/min；②建立靜脈通道：硝酸甘油10～15mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖注射液中15～20滴/min鐘靜脈滴注；③充分止痛，包括靜注嗎啡或肌注杜冷丁；④口服水溶阿司匹林300mg 1次/d，3日后改為100mg日一次口服可終生服用，亦可氯吡格雷75毫克日一次口服，本藥為第二代抗血小板聚集藥，可與阿司匹林合用；%低分子肝素，其分子量2500-7000道爾頓，皮下注射共5日，不需監測APTT，治療窗口為60～90s，作用優于普通肝素；溶栓[1]參考1999年版的ACC/AHA急性心肌梗死治療指南，尿激酶(UK)150萬單位(2萬單位/公斤)溶于生理鹽水100ml中靜脈滴注(30min內滴注完畢)。

1.3 判斷溶栓成功指標。

1.3.1 心電圖太高的ST段在溶栓開始后2h內，在抬高顯著的導聯ST段回落≥50%。

1.3.2 胸痛在溶栓開始后2h內基本消失。

1.3.3 出現再灌注性心律失常溶栓開始后2h可出現加速性室性自主心律，房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，下壁梗死者可出現竇性心動過緩、竇房阻滯。

1.3.4 血清酶峰提前，CK-MB酶峰提前增高在16h內。具備上述4項中2項及以上者考慮再通，但第2項與第3項組合不能成為判定標準。

1.4 臨床監測項目。

1.4.1 經常觀察胸痛是否減輕及減輕程度，觀察皮膚、黏膜、痰液及嘔吐物中有否出血征象。

1.4.2 記錄心電圖。溶栓前做18導心電圖，溶栓開始后3h內每30min查心電圖一次，以后視病情定期復查18導心電圖。心電圖導聯電極位置應標記固定。

1.4.3 發病后應在6、8、10、12、16、20h查CK、CK-MB。觀察酶峰是否提前。

1.4.4 繼續給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素它汀類調脂藥、轉換酶抑制劑、受體阻斷劑、硝酸脂藥物治療。

2 結果

2例中再通28例，其中男患者21例，女患者7例，發生加速性室性自主心律6例，10min自行緩解。6例出現1度房室傳導阻滯，經治療1～2d消失。32例溶栓患者未發現出血傾向。32例心梗患者死亡1例，系廣泛前壁梗死并發心源性休克，4例溶栓失敗考慮栓塞時間計算不準確，超過溶栓最佳時機，各種并發癥出現，導致溶栓失敗。

3 討論

病理學及實驗學研究表明：心肌氧供應停止數小時，心肌細胞會大量死亡，在狗的實驗中發現，結扎冠狀動脈15～20min，無灌注區心內膜下心肌細胞開始壞死，并逐漸向外擴展，3～6h波及心外膜下心肌缺血心肌經早期再灌注能終止這一壞死過程，有效挽救瀕死但仍存活的心肌。一些干預性臨床研究表明：溶栓治療的時間與心肌梗死面積、死亡率具有密切相關性。

我科采用尿激酶靜脈滴注溶栓，明顯改善了心肌梗死愈后，大大減少了致殘率、死亡率、為患者進行下一步PTCA創造有利條件。GUSTO1試驗顯示在急性心肌梗死發生2～6h內治療每提前1h，死亡率可下降1%，其冠狀造影組研究(TIMB)表明：急性心肌梗死后90min，溶栓治療若能使梗死心肌獲得充分再灌注，可改善右心室功能，降低死亡率。國外亦有一項大規模臨床實驗表明癥狀發生4h內給予阿司匹林及鏈激酶，死亡率凈下降35%。我科應用尿激酶靜脈滴注溶栓，明顯改善了急性心肌梗死愈后，大大減少了致殘率和死亡率，為患者下一步開展PTCA創造條件。我們的體會如下：①只要掌握好適應證，其出血等嚴重并發癥發生率極低，尿激酶靜脈滴注溶栓是安全的；②靜脈溶栓是可行的。基層醫療機構只要具備心電監護、心電圖機、氧氣等主要設備及溶栓藥物，臨床醫師具備急性心肌梗死早期識別能力即可；③溶栓治療是有效的，我科應用尿激酶溶栓冠脈再通率80%與國外應用鏈激酶溶栓再通率87%基本相同；④尿激酶靜脈滴注溶栓一周后建議病患轉有條件醫院進行冠脈造影，進一步PTCA術，以解決冠脈狹窄，有利于防止心肌再梗死發生，提高患者的生活質量。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死治療指南.中華心血管病，1999，34：890.911

[2] 葉任高，等.內科學.人民衛生出版社，2004，6：304-305

[3] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.人民衛生出版社，2004：100-103