食道心房調搏在室上性心動過速中的診斷價值

摘要：目的：研究食道調搏（TEAP）在陣發性室上性心動過速（PSVT）中的診斷標準和應用。

方法：本文對2009年3月至2011年3月共44例作射頻消融術（RFCA）的PSVT患者食道和心內電生理檢查結果進行分析，來評價TEAP對PSVT的診斷的準確性。

結果：44例PSVT患者術前接受以DF-4A型電生理刺激儀進行食道電生理檢查，作射頻消融術時經心內電生理檢查證明準確率達90%以上。

結論：TEAP作為室上速患者臨床檢查的一項重要方法，具有無創、簡便、安全等優點，其檢查準確率高，對PSVT診斷具有實用價值。

關鍵詞：食道調搏 室上性心動過速 射頻消融

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0057-01

PSVT是一種常見的心律失常，本研究對44例PSVT患者術前食道調搏與射頻消融術中心內電生理指標檢測進行分析，探討二者的相關性，評價食道調搏對PSVT類型的判斷準確性。

1 一般資料

2009年3月至2011年3月共44例行食道調搏和射頻消融術患者，其中：男20例，女24例，年齡16至67歲。

2 方法

食道電生理檢查方法采用蘇州產DF-4A型心臟電生理刺激儀和多導心電圖機。先將食道電極涂上石蠟油后，經鼻腔送入4極食管電極，電極的深度以食管導聯顯示出最大幅度的正負P波為準。置于近左房后側用單極記錄正負雙相的食道心電圖，同步記錄體表心電圖。采用S1S1分級遞增刺激；S1S2程控期前刺激負掃描法；若上述方法未誘發出心動過速，繼續調整周期用S1S1、S1S2S3或RS2等刺激誘發，同時同步記錄食道心電圖和體表12導聯心電圖，隨后終止心動過速。

3 診斷標準與觀察指標

廣義的SVT是指傳導系統中，心室以上任何部分發生的心動過速，狹義的特指房室折返性心動過速（AVRT）、房室折返性心動過速（AVNRT）、和房性心動過速（AT）。食道心房調博術對室上性心動過速的鑒別診斷能提供很有價值的資料，對大多數病人作出分型診斷，其診斷方法如下：

3.1 確認P波的形態和時相。辨認埋藏在QRS波群中的P波有時十分困難，而食道導聯的P波一般電壓高大、正負雙向、波形尖銳，不易被掩蓋。在SVT中，P波的形態、電軸及時相對鑒別診斷十分重要。AVNRT和AVRT的P波為逆行性，AT中P波不為逆行性。

3.2 準確測量P-R和R-P間期。通常認為，若心動過速時P在QRS前面，則為AT；P波在QRS后面，則多為AVNRT或AVRT；P波重疊在QRS中，則肯定為AVNRT。準確測定R-P間期對此二者的鑒別十分重要，AVNRT的R-P間期常小于70ms而AVRT的R-P間期常大于70ms，常規心電圖的P波由于電壓小且波形圓頓，其起始點不易確定，用食道導聯記錄有助于準確地測定R-P和P-R間期。

3.3 估計左，右房激動的先后。心動過速時心房激動的程序是室上速分型的一個重要依據。V1導聯P波的波峰大體上可反映右房前壁的除極時間，PE代表左房除極時間，二者同步記錄并加以比較，則可知左右心房激動的先后順序。

3.4 室上速能否被電刺激所誘發和終止。室上速若能被電刺激所誘發和終止，且具有可重復性時，則表明其發生機制為折返激動。自律性增高所致的心動過速不能被電刺激誘發和終止。

3.5 觀察室上速的開始和結束。一般室上速患者很少能記錄到其發作開始或結束時的心電圖，食道心房調博通過對室上速的誘發，較易觀察到其開始及結束的方式，從而有助于診斷。決大多數的AVNRT是由于提前的房性激動經房室結內慢徑下傳而由快徑逆傳，因此心動過速的表現為當P-R或（S-R）的延長而誘發SVT。AVRT的誘發雖也多與房室傳導的延緩超過了副束逆向傳導的不應期有關，但發作前的第一個P-R間期不一定延長。AT多以房性早博開始，且第一個異位P波與其后P波的形態相同；而其他類型的SVT其第1個異位P的形態則多與后面的異位P不同。

3.6 判斷有無房室結雙徑或多徑。AVNRT的生理性是存在房室結雙徑，在AVNRT食道調博過程中有80%以上都發現雙徑的存在。食道調博中以S1S2遞減10ms刺激中，可見S-R突然延長大于50ms時，表示有雙徑的存在。

3.7 觀察束支傳導阻滯的影響。SVT伴束支傳導阻滯時若R-R間期因此延長，則提示為同側的副束折返所致，因此時其折返環路包括同側的束支在內；若為對側，則不影響R-R間期。

3.8 房室傳導阻滯的影響。若SVT與房室傳導阻滯并存在時可排除AVRT，而有利于其他類型的診斷。（AVRT房室間必須是1∶1傳導）。

3.9 發現隱匿性房室旁道。此類旁道因無前向傳導功能，旁道總是處于單向阻滯的狀態下，激動只能沿房室結-希浦系統前向傳導，因此SVT時無預激波形。目前認為體表心電圖V1導聯的位置接近右房前側壁，V1導聯P波波峰可大體反映右房前側壁除極，因左房貼近食管壁，PE則反映左房后壁的除極，旁道參與的AVRT中PVI與PE不是同時出現。左側AP參與的AVRT逆行心房激動首先到達左房然后一擴展到右心房，所以RPE較PVI提前出現，RPV1-RPE為正值。而右側AP參與的AVRT，PV1的出現早于PE，RPV1-RPE為負值。

4 結果

44例患者作RFCA術，經心內電生理證實（除1例AVNRT誤診斷為AVRT外），其準確率為97%。根據以上診斷的評價，提示TEAP對SVT的分型及初步定位診斷具有很高的準確性。

5 討論

根據發病的不同機制和解剖特點，可將SVT分類如下表：

室上性心動過速的分類

類別所占比例（%）類別所占比例（%）

房室結折返心動過速40房性心動過速<10

慢快型竇房結或房內折返房性心動過速

快慢型異位自律性增高的房性心動過速

房室折返心動過速50觸發機制引起的房性心動過速

順向型

逆向型

室上性心動過速時，P-R間期小于R-P間期，一般認為是竇房結折返性心動過速（SART）、心房內折返心動過速（IART）或心房自律性心動過速；P-R間期大于R-P間期，則為AVNRT或AVRT，兩者R波后均有P波，前者R-P間期小于70ms。食道導聯心電圖P波高尖，可準確的測定P-R間期及R-P間期，便于PSVT的診斷。44例PSVT患者經心內電生理檢查證實，除1例AVNRT誤診為AVRT以外，其余相符，證明TEAP對PSVT有較高的診斷價值。

參考文獻

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