循證護(hù)理在預(yù)防重癥患者下肢靜脈血栓形成中的臨床應(yīng)用

摘要：目的：應(yīng)用循證護(hù)理探索預(yù)防重癥患者下肢靜脈血栓形成的應(yīng)用效果。

方法：對(duì)2010年1月-2010年9月我院ICU臥床時(shí)間大于2周的病例共82名。運(yùn)用查閱文獻(xiàn)，選擇最佳護(hù)理證據(jù)，制定護(hù)理干預(yù)措施等循證護(hù)理程序，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

結(jié)果：通過(guò)循證護(hù)理，82例患者中僅2例患者有輕度的下肢靜脈血栓形成，經(jīng)及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)外，其余患者均無(wú)血栓形成。

結(jié)論：運(yùn)用循證護(hù)理，強(qiáng)化了護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意識(shí)，制定并落實(shí)護(hù)理計(jì)劃，有效的防止重癥患者下肢靜脈血栓形成。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理 重癥患者 下肢靜脈血栓

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0015-02

循證護(hù)理（EBN）是指慎重、準(zhǔn)確、明確的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完善結(jié)合，并制定護(hù)理方案。[1]下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指下肢筋膜靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈，脛后靜脈，腓靜脈及肌肉靜脈竇），腘靜脈，股淺靜脈，股總靜脈，髂靜脈。DVT與肺動(dòng)脈栓塞（PE）同為靜脈血栓栓塞癥（VTE）的兩種常見(jiàn)疾病表現(xiàn)。DVT是臨床上常見(jiàn)的靜脈疾病之一，可以造成患者勞動(dòng)力下降，嚴(yán)重者甚至危及生命。我院ICU自2010年1月-2010年9月對(duì)收住ICU，臥床時(shí)間大于2周并伴有其他DVT高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理程序，結(jié)果僅2例患者有輕度的下肢靜脈血栓形成，經(jīng)及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)外，其余患者均無(wú)血栓形成。取得一定療效。現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

收集本院ICU 2010年1月-2010年9月臥床時(shí)間大于2周的病例共82名，進(jìn)行DVT預(yù)防干預(yù)護(hù)理。其中女性21名，男性61名；年齡小于40歲的4名，40-60歲的15名，大于60歲的63名，平均年齡72.6歲；其中基礎(chǔ)疾病是腫瘤的8名，多發(fā)骨折的7名，COPD的20名，腦卒中的18名，大型手術(shù)后的9名（包括顱腦、腹部大手術(shù)），有DVT，PE病史的7名，其他內(nèi)科疾病13名。

2 方法

2.1 確定循證護(hù)理問(wèn)題。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者通常存在多個(gè)DVT的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道[2]ICU長(zhǎng)期臥床患者DVT的發(fā)病率為31%，遠(yuǎn)高于普通人群。而DVT也成為ICU患者致死和致殘的主要原因之一。如何加強(qiáng)對(duì)ICU DVT高危患者風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別并提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，從而降低下肢DVT的嚴(yán)重危害，即本組研究對(duì)象的循證問(wèn)題所在。

2.2 檢索有關(guān)文獻(xiàn)。Virchow在1856年提出DVT形成的三聯(lián)因素：血流滯緩、高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷，是公認(rèn)的DVT三要素[3]。中風(fēng)、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)病變、肺部感染、心肌梗死骨折、既往有VTE病史等，都屬DVT高危范疇。

3 實(shí)踐

3.1 ICU患者DVT高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.1.1 對(duì)所有進(jìn)入ICU的患者應(yīng)該接受靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。綜合評(píng)估因素表1[5]。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病人的DVT預(yù)防

患者特征預(yù)防建議

所有進(jìn)入ICU的病人評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（大多數(shù)患者應(yīng)該接受血栓預(yù)防治療）。

出血高危GCS和（或）ICP直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低

中度危險(xiǎn)（如合并內(nèi)科疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）LDUH或LMWH

較高危險(xiǎn)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷或矯形術(shù)后）LMWH

3.1.2 年齡。DVT可發(fā)生在任何年齡，但隨著年齡的增高，DVT的發(fā)病率明顯升高。Warbel等的研究表明，發(fā)生DVT的病人平均年齡為58.4歲[6]。高齡病人發(fā)病率增高的另一個(gè)原因是因其同時(shí)合并較多的其他危險(xiǎn)因素。

3.1.3 長(zhǎng)期臥床。窩部的靜脈血淤滯一直被認(rèn)為是引起DVT的因素。臥床2周的發(fā)病率明顯高于臥床3d的病人。

3.1.4 下肢深靜脈置管及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。有文獻(xiàn)報(bào)道:經(jīng)股靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率為21.5%，而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管者DVT的發(fā)生率僅為1.9%[7]。下肢深靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍。ICU發(fā)生DVT的患者中有一種特殊而又極為常見(jiàn)的情況：導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)性血栓可發(fā)生于導(dǎo)管置入第l天到拔除后l周，臨床上通常無(wú)癥狀。這種情況下的致栓因素與導(dǎo)管口徑、穿刺次數(shù)、留置時(shí)間及注藥成分等有關(guān)。

3.2 制定護(hù)理方案。對(duì)所檢索的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)審、歸類(lèi)、再結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)和患者的需求，制定如下的護(hù)理計(jì)劃：

3.2.1 增加下肢的活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。

3.2.1.1 雙下肢抬高。臥床患者應(yīng)將雙下肢抬高，使肢體高于心臟平面約20～30cm，利用重力的作用，促進(jìn)靜脈回流。下肢遠(yuǎn)端應(yīng)高于近端，盡量避免膝下墊枕，因過(guò)高屈髖可影響靜脈血流。

3.2.1.2 進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，以利于靜脈回流，方法:①腓腸肌擠壓。護(hù)士或家屬一手將患者下肢抬高，另一手在腓腸肌做有節(jié)律的擠壓，擠壓1s與放開(kāi)1s交替進(jìn)行，持續(xù)3～5min，每4h 1次。②足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

左手固定踝部，右手握住前足做踝部關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻、外伸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)30～35次/min，“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)10～15次/min，做10min/次，每4h 1次。

3.2.1.3 足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有高危因素的患者應(yīng)穿彈力襪或使用彈力繃帶。或者使用間歇充氣壓力裝置(ICP)的機(jī)械預(yù)防方法。該裝置不但可以通過(guò)氣泵間歇向袖帶內(nèi)充氣壓迫下肢肌肉和血管，使下肢和足底靜脈受壓，增加靜脈回流，而且可增加血液中纖溶酶原活性。

3.2.2 避免股靜脈留置深靜脈導(dǎo)管及下肢留置外周靜脈置管。我們應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇上肢手臂留置靜脈針，抽血或注射完畢后，用肝素鹽水1～2ml封管，避免反復(fù)穿刺給患者造成痛苦及對(duì)血管的損害，減少深靜血栓的發(fā)生。應(yīng)避免從癱瘓的肢體及下肢行靜脈穿刺和補(bǔ)液，避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，立即重新建立靜脈通道，以避免靜脈炎的發(fā)生。

3.2.3 健康宣教。講解易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者重視，主動(dòng)配合治療護(hù)理。勸導(dǎo)吸煙者戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂、富含纖維素飲食多飲水，保持大便通暢。講解早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的活動(dòng)方法，如用力足背伸跖屈收縮小腿肌肉、用力伸膝以收縮股四頭肌、伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等。

3.2.4 一般護(hù)理。

3.2.4.1 給患者一個(gè)安靜舒適整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流。在ICU中尤其應(yīng)注意保暖，防止室溫過(guò)低致血管痙攣。

3.2.4.2 保持大便通暢。大便干結(jié)，用力排便時(shí)致腹壓增高，影響下肢靜脈回流，因而對(duì)于ICU長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)保持大便通暢。

3.2.4.3 做好心理護(hù)理。患者進(jìn)入ICU，在沒(méi)有親人陪護(hù)的情況下，心理狀態(tài)上不同程度的存在不良的情緒反應(yīng)。護(hù)士要把握時(shí)機(jī)，利用各種機(jī)會(huì)進(jìn)行交流，各項(xiàng)措施及操作均應(yīng)爭(zhēng)取患者合作，配合。保護(hù)患者的自尊心以改善患者的心理狀態(tài)，使患者保持穩(wěn)定健康的情緒。

3.2.4.4 做好患者疼痛的護(hù)理。DVT患者會(huì)有不同程度的下肢疼痛，而原發(fā)疾病（如手術(shù)，腫瘤）的疼痛表現(xiàn)，會(huì)掩蓋DVT的臨床表現(xiàn)。要密切觀察，做好疼痛的護(hù)理。

3.3 病情觀察。

3.3.1 觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動(dòng)脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無(wú)異常，被動(dòng)牽拉足趾是否疼痛，每天測(cè)量雙下肢髕上、髕下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行超聲診斷。

3.3.2 對(duì)患肢的觀察。注意患肢皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，感覺(jué)、腫脹情況并及時(shí)記錄。正常皮膚顏色呈淡紅色，有光澤，富有彈性，皮溫與皮膚血流成正比。正常情況下，患肢皮溫與健側(cè)肢體相比不超3℃，其患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、潮紅或紫紺應(yīng)警惕包扎過(guò)緊有新的血栓形成的可能。

3.3.3 肺栓塞的觀察。下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，可以造成猝死。臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。在采取DVT預(yù)防措施的同時(shí)，立即將患者平臥，避免深呼吸，咳嗽，劇烈翻身，同時(shí)給予高濃度吸氧，積極配合搶救。

4 結(jié)果

82例患者中僅2例患者有輕度的下肢靜脈血栓形成，表現(xiàn)為患者下肢腫脹、疼痛經(jīng)及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)外，其余患者均無(wú)血栓形成。

5 結(jié)論

在循證護(hù)理模式下，臨床護(hù)士以病人為中心，以護(hù)理問(wèn)題為主題，將科研結(jié)果、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和患者的需求相結(jié)合，使護(hù)理人員的直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中得到充分應(yīng)用。我們將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有效地預(yù)防了重癥患者DVT的發(fā)生，強(qiáng)化了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意識(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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