淺談骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折手術(shù)策略的選擇

中圖分類號(hào)：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-925X(2012)O7-0306-01

摘要：目的 比較不同的手術(shù)方法治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床療效，探討手術(shù)策略的選擇。方法 從2007年3月-2011年3月，我們內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科手術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折病人65例。手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)（A組）和開放手術(shù)（B組）。微創(chuàng)手術(shù)包括，A1組：Sky手術(shù)組20例；A2組：球囊成形組22例。開放手術(shù)組包括，B1組：雙皮質(zhì)固定組10例。B2組：骨水泥強(qiáng)化組13例。比較四組病人的手術(shù)前后的臨床癥狀，功能恢復(fù)，脊柱后凸變化；對(duì)開放手術(shù)組（B組）手術(shù)前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)比較；比較各組的手術(shù)并發(fā)癥的情況。結(jié)果 所有的病人均順利完成手術(shù)。

關(guān)鍵詞：脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；經(jīng)皮后凸成形術(shù)；骨折固定術(shù)

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率不斷上升。脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折目前成為脊柱外科門診常見的疾患。目前對(duì)于可耐受手術(shù)的病人，多采用手術(shù)治療。本文回顧性分析我院從2007年3月-2011年3月手術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折病人65例。探討不同手術(shù)方法的適應(yīng)癥，臨床療效和并發(fā)癥等問題。

材料與方法

一、一般資料

本組65例病人，男25例，女40例。年齡58歲-81歲，平均73歲。損傷節(jié)段：T10 5例，T11 8例， T12 14例，L1 15例， L2 13例， L3 10例。

手術(shù)前均經(jīng)X線，CT掃描，MRI等影像學(xué)檢查以及常規(guī)的化驗(yàn)檢查，確立診斷并排除脊柱的腫瘤及其它原因引起的脊柱的病理骨折。所有病人的MRI均顯示骨折椎體T1W的低信號(hào)，T2W高信號(hào)。手術(shù)前應(yīng)用雙光子骨密度測量儀測定證實(shí)骨質(zhì)疏松的存在。從受傷到手術(shù)的時(shí)間為2-11天，平均為6天。手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)（A組）和開放手術(shù)（B組）。微創(chuàng)手術(shù)包括：Sky手術(shù)組（A1組）20例；球囊成形組（A2組）22例。開放手術(shù)組包括：雙皮質(zhì)固定組（B1組）10例。骨水泥強(qiáng)化組（B2組）13例。

微創(chuàng)手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn): 單純的椎體壓縮骨折，CT掃描顯示椎體后緣完整，椎管沒有占位，病人有明顯的疼痛，但沒有神經(jīng)損傷的癥狀和體征。兩種微創(chuàng)方法的選擇沒有特殊的臨床標(biāo)準(zhǔn)，早期根據(jù)器械出現(xiàn)的早晚，后期完全隨機(jī)。開放手術(shù)的指征：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，CT掃描顯示椎體后緣的破裂，椎管占位，神經(jīng)受壓；病人有神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)；病人沒有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，能夠耐受手術(shù)。兩種開放手術(shù)方法的選擇沒有特殊的臨床指標(biāo)，早期為雙皮質(zhì)固定，后期傾向于骨水泥的強(qiáng)化。

二、手術(shù)前處理和評(píng)估

手術(shù)前病人有2-11天的臥床時(shí)間，期間在對(duì)病人的一般情況進(jìn)行了解，對(duì)異常的全身狀況進(jìn)行調(diào)整的同時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行腰背部墊高的體位復(fù)位：應(yīng)用浴巾折成25cm的寬度墊在骨折背部，在病人能夠承受的情況下逐漸增加浴巾的數(shù)量達(dá)2-3條。手術(shù)前對(duì)所有病人進(jìn)行X線片的復(fù)查，了解骨折復(fù)位的情況，并作為手術(shù)后的參考和比較。

三、手術(shù)方法及手術(shù)后處理

微創(chuàng)手術(shù)組

病人全身麻醉（心肺功能較差，體質(zhì)弱的病人）或局部麻醉（1%利多卡因），俯臥位，腹部懸空。經(jīng)椎弓根入路單側(cè)穿刺，穿刺針達(dá)椎體后壁前方3mm，拔出針芯，進(jìn)入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針進(jìn)入擴(kuò)張管和工作套管。拔出擴(kuò)張管，沿工作通道進(jìn)入導(dǎo)椎擴(kuò)大椎體內(nèi)通路。此時(shí)，A組病人進(jìn)入Sky擴(kuò)張器（以色列Disc-O-TECH公司），B組進(jìn)入球囊擴(kuò)張器（上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司）對(duì)椎體進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張滿意后取出擴(kuò)張器，將處于粥狀期的骨水泥(PMMA)注入膨脹的空腔。

開放手術(shù)組

病人全身麻醉，俯臥位，C形臂定位。部分椎板切除（傷椎的椎板上緣和上方椎板的下緣）減壓硬膜及神經(jīng)根。定位開路上下方椎體的椎弓根。此時(shí)，對(duì)B1組病人用球形探針探及椎體的前壁，用開路錐仔細(xì)打破椎體的前壁。測量深度后選擇適當(dāng)長度的椎弓根螺釘固定。安放后路的固定裝置（TSRH、CD2）。對(duì)于B2組病人，首先應(yīng)用相應(yīng)的椎弓根螺釘和適當(dāng)長度和彎度的縱棒，對(duì)骨折進(jìn)行滿意的復(fù)位后將釘棒取出。將攪拌成糊狀的PMMA通過6個(gè)釘?shù)雷⑷?個(gè)椎體內(nèi)，并迅速進(jìn)入椎弓根螺釘，安放縱棒，但不必急于擰緊螺帽。待骨水泥完全硬化后擰緊螺帽，安放橫連裝置。將減壓時(shí)咬除的椎板骨塊植于橫突間。

結(jié)果

所有的病人均順利完成手術(shù)。

討論

骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)治療的方法主要分為兩大類：開放手術(shù)和微創(chuàng)介入手術(shù)。由于此類病人的骨量低，對(duì)內(nèi)固定的把持力較弱，常規(guī)的椎弓根螺釘技術(shù)不能保證內(nèi)固定的可靠性，螺釘?shù)乃蓜?dòng)和脫出十分常見。我們在臨床中主要采用了兩種特殊的技術(shù)：雙皮質(zhì)椎弓根螺釘技術(shù)和骨水泥強(qiáng)化的螺釘技術(shù)。其中骨水泥強(qiáng)化的螺釘技術(shù)不要求打破椎體的前壁。微創(chuàng)介入治療是近年來興起的一種新的技術(shù)，我們先后采用了兩種PKP技術(shù)：Sky手術(shù)和球囊撐開技術(shù)。

開放手術(shù)主要針對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折造成了椎管的占位并引起神經(jīng)功能障礙的病人。而PKP主要適用于單純的骨質(zhì)疏松骨折。兩種手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有所不同，在神經(jīng)損傷的改善方面沒有可比性。但應(yīng)該看到開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的目的都是為了穩(wěn)定脊柱，早日康復(fù)。所以在矯正畸形，減少疼痛，早日下床，減少并發(fā)癥方面進(jìn)行兩類手術(shù)的比較是十分有意義的。

椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)是骨質(zhì)疏松骨折開放手術(shù)的主要憂慮。為了防止此并發(fā)癥的發(fā)生，通常采用加大固定范圍的方法。加大固定范圍存在很多的問題：

1. 手術(shù)創(chuàng)傷大，老年病人有時(shí)難于耐受。

2. 減少手術(shù)后的活動(dòng)范圍，產(chǎn)生相鄰節(jié)段繼發(fā)的病變。

3. 增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解決這個(gè)矛盾，我們采用了雙皮質(zhì)固定技術(shù)和骨水泥強(qiáng)化技術(shù)。雙皮質(zhì)固定的生物力學(xué)基礎(chǔ)是通過延長螺釘?shù)拈L度以協(xié)同增加固定的強(qiáng)度。

我們通過對(duì)照研究認(rèn)為：開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)都是治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折的有效方法。微創(chuàng)手術(shù)的短期效果更為明顯；開放手術(shù)在大約1個(gè)月左右在多個(gè)方面能夠達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的療效；同時(shí)，在治療神經(jīng)損傷方面，開放手術(shù)有不可替代的作用。