慢性盆腔疼痛病因分析及治療進(jìn)展

【摘要】 慢性盆腔疼痛是婦科常見性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因較為復(fù)雜，對(duì)于該疾病的治療，通常采用對(duì)癥治療。本文綜述其病因與治療進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 慢性盆腔疼痛；病因；治療進(jìn)展

慢性盆腔疼痛主要指病程大于6月，呈現(xiàn)無周期性，使用非鎮(zhèn)痛藥物可緩解，發(fā)生于盆腔的疼痛癥狀，是婦科常見性、多發(fā)性病癥，病發(fā)率達(dá)18.3-26.3%。盆腔疼痛的特征主要有慢性癥狀，難以尋找確切病因，不宜確定病因與癥狀的關(guān)系。慢性盆腔疼痛是盆腔周圍組織出現(xiàn)障礙的結(jié)果，直接導(dǎo)致多種器官功能障礙，對(duì)患者家庭生活、社會(huì)行為造成嚴(yán)重影響，對(duì)于該疾病的治療，效果較差。

1 病 因

盆腔淤血綜合征，又稱卵巢靜脈綜合征，是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一，因其癥狀涉及廣泛，而患者自覺癥狀與客觀檢查常不相符合，在體征上常與慢性盆腔炎相混淆，故此類患者常被誤診為慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環(huán)在解剖學(xué)、循環(huán)動(dòng)力學(xué)和力學(xué)方面有很大的不同，是易于形成盆腔瘀血的基礎(chǔ)。盆腔靜脈的側(cè)支循環(huán)較豐富，網(wǎng)絡(luò)較為密集，且由于盆腔靜脈較為薄弱，無靜脈瓣，無法阻斷靜脈的回流，極易導(dǎo)致盆腔內(nèi)淤血，引起盆腔靜脈怒張，因慢性缺氧導(dǎo)致結(jié)締組織增生、淤血與水腫，臨床特點(diǎn)主要有植物神經(jīng)功能紊亂、性感確實(shí)、腰骶痛、腹痛等。給予婦科檢查，可顯示有陰道、外陰呈現(xiàn)藍(lán)色，宮頸肥大且質(zhì)軟，靜脈曲張。輕壓雙側(cè)或一側(cè)的卵巢部位，均可引起疼痛，屬于盆腔瘀血證常見性體征，然而盆腔內(nèi)無觸痛包塊、結(jié)節(jié)。給予陰道超聲檢查，幾乎可有效診斷。實(shí)施腹腔鏡檢查，也可有效診斷盆腔淤血，然而因盆腔靜脈直徑不同，沒有確定數(shù)值，在鏡下診斷受到客觀性限制[1]。

慢性盆腔炎，是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。多數(shù)是以疼痛為主要表現(xiàn)的，約占90%以上。而由于盆腔器官多由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛感覺常定位不準(zhǔn)確，而炎癥本身并不是只單獨(dú)局限于某個(gè)盆腔器官。慢性盆腔炎的來源外界病原體、陰道內(nèi)菌群，主要在不潔性生活、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、產(chǎn)后等后發(fā)生感染，繼發(fā)輸卵管內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜炎癥擴(kuò)散，通過肌層導(dǎo)致盆腔腹膜、周圍結(jié)締組織出現(xiàn)炎癥。主要包含有子宮幾眼、輸卵管積膿、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管積水、盆腔結(jié)締組織炎癥、間質(zhì)性輸卵管炎癥等。因炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、周圍組織粘連、炎癥局部充血等，均可導(dǎo)致盆腔疼痛。慢性盆腔炎的臨床特點(diǎn)主要有持續(xù)性腰骶部酸痛、墜痛、下腹隱痛、月經(jīng)期癥狀加重等疼痛特點(diǎn)。患有慢性盆腔炎者，通常伴有急性盆腔炎史，其癥狀隨個(gè)人機(jī)體狀況改善而時(shí)輕時(shí)重，常伴有月經(jīng)量增多、白帶增多等癥狀，長(zhǎng)期患病者，會(huì)出現(xiàn)納差、精神萎靡、乏力、失眠等癥狀。

子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在宮腔壁表面以外的異常位置而引起的病變，異位的子宮內(nèi)膜一般在盆腔內(nèi)，也可異位到盆腔以外的器官，繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)為其主要特點(diǎn)，病因復(fù)雜[2]，難以用一種學(xué)說完善解釋：①經(jīng)血倒流及內(nèi)膜種植。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明這種說法最有說服力，經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片，隨經(jīng)血逆流進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位。②體腔上皮化生。體腔上皮有分化潛能、受炎癥、內(nèi)分泌等因素激活后，可化生為子宮內(nèi)膜組織、臍部、腹股溝部及其他盆腔以外的內(nèi)膜異位癥。③淋巴或血行播散。如偶見盆腔淋巴結(jié)、大腿部或胸膜處的異位子宮內(nèi)膜。④胚胎發(fā)育過程中副中腎管殘余組織演變。疼痛為主要癥狀，最常見的是繼發(fā) 進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)初潮頭幾年無痛經(jīng)，以后開始出現(xiàn)癥狀，重者疼痛從經(jīng)前持續(xù)到經(jīng)后，為下腹或腰骶部痛，伴有嘔吐、虛脫、肛門墜脹、便意、大便困難、腹瀉、便血或低熱等，部分患者則表現(xiàn)為或合并慢性盆腔痛或性交痛，月經(jīng)不規(guī)則或月經(jīng)量增多也是其常見癥狀。

盆腔創(chuàng)傷后，由于盆腔生殖器官經(jīng)過手術(shù)、分娩、創(chuàng)傷、陰道難產(chǎn)后，出現(xiàn)的器官變位、器官切除、組織創(chuàng)傷等，都需重新調(diào)整血液后，方可軟化疤痕、修復(fù)創(chuàng)面。有關(guān)研究報(bào)道，導(dǎo)致慢性盆腔疼痛的主要原因是節(jié)育手術(shù)。接受子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)患者，術(shù)后導(dǎo)致慢性疼痛，其機(jī)制較為復(fù)雜，在術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)，不可完全避免。子宮切除術(shù)會(huì)影響卵巢的血液循環(huán)，周圍組織粘連、卵巢周期性噴張、淤血與充血等，均可引起慢性盆腔疼痛。在術(shù)后，有少量功能性卵巢組織殘留，引起卵巢綜合癥，也可引起盆腔疼痛。

盆腔粘連，盆腔粘連是指盆腔內(nèi)的組織器官，譬如子宮、輸卵管、卵巢等器官由于感染了細(xì)菌或者病毒以后，使的組織器官發(fā)生了炎性病變，如常見的有子宮輸卵管炎、卵巢炎等，這些疾病都會(huì)導(dǎo)致組織充血、水腫、分泌物增加，慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交、月經(jīng)前后疼痛加劇。其粘連部位與觸痛、疼痛部位相關(guān)，盆腔粘連引起慢性盆腔疼痛，與其他盆腔氣管擴(kuò)張、臟器自然活動(dòng)受到限制相關(guān)。然而粘連范圍與疼痛程度不明確聯(lián)系[3]。

盆底松弛，主要以盆腔內(nèi)氣管下垂為主，例如膀胱膨出、直腸膨出、子宮后屈、子宮后傾脫垂。主要發(fā)生于雙胎、陰道難產(chǎn)史、巨大兒產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦等，因器官失去支托，導(dǎo)致腹壓下垂。筋膜與韌帶遭受牽拉，導(dǎo)致骶前神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢受到拽扯，導(dǎo)致骶背部疼痛、下腹疼痛等。例如卵巢脫垂，其下腹兩側(cè)的深處卵巢神經(jīng)叢受到拉扯，而引起月經(jīng)增多、下背部疼痛、性交通、慢性盆腔疼痛，有時(shí)會(huì)伴有腸道功能、膀胱功能障礙。

肛提肌痙攣，是慢性盆腔疼痛的忽視的病癥，該疼痛放射至腰骶部、后背部，在臥位時(shí)能緩解。接受體格檢查時(shí)，觸及肛提肌疼痛，收縮肛提肌疼痛可加重，以便于確定慢性疼痛的病因。在檢測(cè)時(shí)，囑托患者進(jìn)行陰道收縮，練習(xí)收縮盆底，放松肌肉，可達(dá)到治療作用。

性刺激失調(diào)，由于性刺激失衡，例如雌激素過剩，孕酮缺乏，均可導(dǎo)致盆腔內(nèi)疼痛。由于雌激素過剩，經(jīng)前血管與淋巴充盈、組織水腫、盆腔內(nèi)組織腫脹等，周圍盆腔神經(jīng)纖維受到壓迫時(shí)，均導(dǎo)致墜脹性盆腔疼痛，常伴有醛固酮增多、經(jīng)前緊張癥。

2 慢性盆腔疼痛的治療進(jìn)展

藥物治療，主要三個(gè)方面：其一，使用外周性止痛劑，主要包含乙酰氨基酚、非類固醇抗炎藥物、阿司匹林等，但具有明顯的副作用，阿片類屬于中樞性止痛劑，應(yīng)用于慢性盆腔疼痛治療中具有一定爭(zhēng)議；其二，由于慢性盆腔疼痛患者，常伴有抑郁癥，可對(duì)于慢性盆腔痛的治療可使用抗抑郁藥物，可有效降低疼痛輕度，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間；其三，針對(duì)激素反應(yīng)型者，例如子宮肌瘤、子宮肌力變性、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等，可選擇激素類藥物治療。使用孕激素，可有效治療激素反應(yīng)型盆腔痛，因避孕藥的副反應(yīng)低，且價(jià)格低廉，可作為治療的首選周期性藥物，若患者經(jīng)過3個(gè)月治療，其疼痛癥狀無明顯變化，可改用丹那唑。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，通常采用促性腺激素釋放激素類藥物治療，因該類藥物與手術(shù)治療相比，其療程無明顯差異。使用該類藥物治療時(shí)，若在一年內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)，可給予重復(fù)治療。對(duì)于卵巢綜合癥的治療，使用該藥物均可緩解癥狀，但需要長(zhǎng)期服藥，若停藥，癥狀會(huì)立即出現(xiàn)，主要適用于合并癥、圍絕經(jīng)期，對(duì)手術(shù)耐受較差的育齡期婦女。針對(duì)盆腔瘀血證的治療，可選擇乙酰甲羥孕酮聯(lián)合精神治療，根據(jù)病因給予對(duì)癥治療，可取得良好療程。針對(duì)慢性盆腔炎的治療，使用抗生素的治療效果較差，應(yīng)選擇局部與全身結(jié)合性治療，注意局部理療、勞逸結(jié)合與中藥治療[4]。

手術(shù)治療，由于慢性盆腔疼痛的病因較為復(fù)雜，屬于診治難度較高的疾病，如果單純依靠體征、臨床癥狀，難以確診，可選擇無創(chuàng)性輔助檢查，例如盆腔B超、超聲診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等，尤其是盆腔B超，對(duì)于盆腔包塊具有較高的敏感性，具有恢復(fù)快、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低慢性盆腔痛的誤診率，在臨床上被廣泛應(yīng)用。目前，對(duì)于慢性盆腔痛的檢查，最好的方法是腹腔鏡檢查，其診斷陽性率高達(dá)84.6%，該方法可直接對(duì)盆腔進(jìn)行探視，若必要，還可選取組織實(shí)施病理檢查，以為慢性盆腔痛診斷提供有效依據(jù)。在腹腔鏡下，還可進(jìn)行一些質(zhì)量，例如卵巢囊腫剔除、病灶燒灼、松解盆腔粘連、縮短骶骨韌帶、懸吊圓韌帶等。必須向患者詳細(xì)詢問病史，將泌尿道、胃腸道、骨骼肌肉系統(tǒng)等疾病排除，對(duì)無病因引起的盆腔疼痛，且超過7個(gè)月患者，給予腹腔鏡檢查。對(duì)于慢性盆腔疼痛的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，已有相關(guān)確定，作為術(shù)前的必備條件，但美國(guó)婦產(chǎn)科科學(xué)會(huì)并未正式通過。手術(shù)治療時(shí)，患者具有長(zhǎng)期接受疼痛折磨、希望保留生育能力、非手術(shù)治療效果較差、給予性生理學(xué)、精神病學(xué)等治療指證。部分患者因神經(jīng)功能紊亂，引起盆腔疼痛，但無法有效緩解，腹腔治療效果較差。目前，對(duì)于附件神經(jīng)切斷術(shù)、子宮神經(jīng)切斷術(shù)、粘連性疾病的治療，還需進(jìn)一步研究[5]。

心理治療，針對(duì)慢性盆腔疼痛患者，需加強(qiáng)心理治療，以建立良好醫(yī)患關(guān)系，在治療時(shí)，以緩解患者癥狀、改善生存質(zhì)量的治療原則，同時(shí)，需加強(qiáng)相關(guān)疾病的鑒別、診斷。根據(jù)不同病因、患者年齡差異，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)，向患者詳解手術(shù)治療、藥物治療等相關(guān)知識(shí)，明確病因后，給予正確處理。慢性盆腔痛的治療雖然成功，但不表示患者的疼痛得到完全緩解，在日常生活中患者的精神、家庭生活、工作能力得到完全改善。另外，還需將堅(jiān)持服藥、長(zhǎng)期遠(yuǎn)離手術(shù)、治療配合性作為診治的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié) 語

總而言之，慢性盆腔疼痛屬于多病因綜合征，且癥狀不典型，無特異性疾病診斷，其治療措施也各不相同。采用藥物治療、手術(shù)治療、飲食療法、輔助理療的同時(shí)，還需加強(qiáng)心理治療，以利于提高療效，使患者的生存質(zhì)量、身心健康、疼痛癥狀得到最大限度的緩解。

參考文獻(xiàn)

[1] 李仁杰，經(jīng)燕.許潤(rùn)三教授運(yùn)用補(bǔ)法治療慢性盆腔疼痛經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（12）：860- 862.

[2] 張曉薇，歐璐.慢性盆腔疼痛的診斷與鑒別診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（4）：195- 197.

[3] 付麗萍，陳素文.婦科慢性盆腔疼痛的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)刊，2008，43（6）：23- 25.

[4] 孔改霞.慢性盆腔疼痛的病因和治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（22）：89- 90.

[5] 王文艷，朱蘭.慢性盆腔疼痛的診治進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34（2）：178- 180.