淺談電子病歷管理中存在的問題及對策

【摘要】 隨著電子信息技術在我國的不斷深化、發展，計算機技術應用到醫療領域已經成為一個必然的趨勢。目前我國一些醫院實施了電子病歷的管理，取得了初步的成效，但同時也發現了一些問題。如何解決這些問題，讓電子病歷在我國醫療領域獲得更大的發展，需要國家法律法規和醫院管理以及計算機軟件研發人士共同努力來實現。

【關鍵詞】 電子病歷；信息化

電子病歷是醫院使用中的一種工具，是現在比較先進的記錄病人在醫院就診的全部醫療檔案，醫務人員一般是采用文字、符號、圖表、影像、切片、數據等資料進行保存，也是醫務人員在給病人進行門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等診斷活動獲中獲得最直觀的診斷資料。根據個人的觀點對電子病歷優缺點進行闡述一下。

1 電子病歷的意義

1.1 提高醫療工作效率現行紙質病歷存在許多缺點，如：①醫生不但需花費大把時間在書寫病歷上，而且大多字跡潦草，欠缺規范，難以閱讀；②記錄不準時，部分信息缺失；③整理工作量大等。通過電子病歷的實施，可以很好地改善以上缺點。

1.2 改善醫療服務質量電子病歷能全面充分的完成以病人為中心的信息集成，既包括基本的病史、病程、診療情況等，還包括CT、核磁、超聲等影像圖片。醫生可以隨時隨地提取有關信息，快速全面的了解病人病情。電子病歷方便檢索。電子病歷特有的數據格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，快捷檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。

1.3 實現雙向轉診和遠程會診實現雙向轉診的一個基礎是實現病人信息的共享與溝通，有了電子病歷，在社區醫院看完病后，患者不用拿轉診單，到任何一家醫院，都可通過電子病歷迅速了解患者在各醫療機構的歷史診斷信息。遠程醫療的基礎則是病人信息的異地共享。實現電子病歷，為遠程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。

1.4 提高宏觀醫療水平電子病歷為國家醫療宏觀管理提供了豐富的原始數據庫。管理部門可以從中提取各種分析數據，用于指導管理政策的制定。像疾病的發生及治療狀況、用藥統計、醫療消耗等。當前正在實施的社會醫療保險制度，不僅在運行過程中，需要病歷信息實施對供需雙方的制約，而且在醫保政策及方案的制定上，也需要大量病歷作為依據。電子病歷所能提供的大量有價值的資料，有利于衛生管理部門搞好公共衛生管理；有利于深入開展醫學方面的科研工作；還有助于對病歷的系統化、科學化總結歸納[1]。

2 電子病歷帶來的革命電子病歷的實施，依托的是觀念的根本變革

2.1 溝通手段的革命作為醫院的一個新興部門，在信息中心的管理上，溝通非要重要。信息中心在整個醫院組織系統中，處于一個重要的地位。它的存在，是為了醫院的整體管理服務，提升醫院的整體水平。但同時，它又肩負著對外服務的重任。因此，信息中心上要與院方的整體決策相符合；下要與醫院各科室溝通，對他們進行軟件開發等服務；對外則既要服務患者的就診要求，又要和廠商相互協調。這是一個復雜的工作內容，不但需要團隊的領導者具備靈活處理問題和溝通的能力，也需要醫院領導的理解與支持。醫院建設信息中心，需要看到的不僅是對他的投入，其中所包含的隱性和長遠效益，才是具有遠見的醫院管理者所應該重視的。

2.2 管理流程的革命電子病歷的實施，勢必帶來醫院許多管理流程的變革，而項目管理幾乎決定了系統的成敗。有效的協商、溝通是解決問題的最佳方法。很多時候都需要信息中心請軟件廠商和臨床科室坐在一起，針對臨床對信息系統提出的需求，來溝通系統軟件能否滿足，如果無法滿足，是否能通過變通來解決問題？項目管理就是一把利劍，用得好不好全在管理者自己，這需要信息主管的積累、溝通技巧等各方面的綜合素質做積淀。

3 電子病歷存在的問題和措施

3.1 病歷書寫格式 由于專業知識儲備量的差異，對某一問題的認識上所出現的偏差，醫院在電子病歷管理工作中的病歷資料填寫環節，書寫格式不統一的問題普遍存在。雖然醫院已經提供規范、統一的電子病歷格式，但是有些科室處于自身特殊性，對電子病歷格式進行了一定調整，這就影響到醫院電子病歷格式的同一性，給醫院電子病歷管理工作帶來不便。

3.2 病歷填寫不及時、質量不高 部分醫院由于人員編制不足，醫務人員數量有限，而患者數量較大，這就造成了醫務工作人員繁重的工作負擔，空余時間十分有限，這就在一定程度上影響到電子病歷填寫的及時性；除此之外，由于相關人員專業素質水平的限制，并且在實踐中常常是實習人員負責患者病歷資料的填寫工作，主治醫生疏于審查，進而影響了患者病歷資料填寫質量。

3.3 醫師簽字不及時，甚至存在代簽現象 在實踐中常常會出現主治醫師為了爭取業務，而忽視對下級所填寫的患者電子病歷資料的審查和指導，甚至處于便于工作開展的考慮，將個人密碼公開，在臨床實踐中主治醫師不及時簽字，甚至代簽的現象屢見不鮮[2]。

4 結 語

隨著計算機信息技術的極大發展，電子病歷得到廣泛應用，電子病歷管理制度的實行在很大程度上提高了醫院臨床管理工作的便捷性，為醫院管理工作走向規范化、科學化奠定了堅實基礎。然而，由于實踐經驗有限，在實行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些問題，對此要予以足夠的關注和重視，認真加以總結，并有針對性地采取解決對策，以確保我國醫院電子病歷管理制度不斷完善，為醫院管理水平的提升提供有力保障。

參考文獻

[1] 中華人民共和國國務院.醫療事故處理條例[M].北京：中國法制出版社，2002.4.

[2] 岳樹強，沈敏.電子病歷[J].中國康復理論與實踐，2003，9（5）：320.