腦出血急性期觀察與護理

【摘要】 目的 探討腦出血急性期觀察與護理措施。方法 采用回顧性分析的方法，對38例腦出血急性期的觀察與護理措施進行總結。結果 本組病例38例，好轉32例，死亡3例，放棄3例。結論 通過對腦出血急性期病人細致的觀察及護理，能有效地預防并發癥，降低腦出血病人死亡率及在致殘率，提高病人自理生活能力。

【關鍵詞】 腦出血急性期；觀察；護理；預防并發癥

腦出血是目前發病率、致死率、致殘率較高疾病，嚴重危害人類的健康和生命。此病發病急，病情危重，易發生并發癥。及時采取有效護理措施，使腦出血病人死亡率及致殘率明顯降低，并發癥得到有效控制，提高病人自理生活能力，現將腦出血病人護理體會總結如下：

1 臨床資料

本組自2010年6月-2012年6月共收治腦出血病人38例，男30例，女8例，年齡46-82歲，平均64歲，住院天數最短7天，最長52天，有高血壓病史28例，頭部CT掃描顯示：基底節區出血26例，腦室出血6例，腦干出血3例，丘腦出血3例。38例腦出血病人中好轉32例，死亡3例，放棄治療3例。

2 病情觀察

2.1 意識觀察 是最早反映腦損害程度的指標。是觀察病情變化、判斷病情進展一個重要指標。通過簡單問話、角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、壓眶反射等，了解病人意識障礙程度與出血量多少及出血部位有關。如果意識逐漸轉清，提示出血停止，病情好轉。如果患者有清醒轉入昏迷，提示有再度出血和病情加重，或有腦疝發生的可能。

2.2 瞳孔觀察 正常瞳孔直徑約2-5㎜，兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏。如患者出現瞳孔忽大忽小或雙側不等大，病灶側一過性縮小，光反射遲鈍或消失。提示有小腦幕裂孔疝形成的可能。如果患者雙側瞳孔散大，光反射遲鈍或消失，呼吸深慢而不規則，四肢及張力減低，說明已發生了枕骨大孔疝。

2.3 生命體征的觀察 生命體征是病情變化最早反應，應嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化并詳細記錄，以便及時發現病情變化。生命體征每30-60分鐘監測一次，待病情平穩后延長監測時間。如果病人出現劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，一側瞳孔散大，意識障礙加重，是腦疝先兆表現，應立即報告醫生及時搶救。

2.4 嘔血及便血的觀察 腦出血易發生應激性潰瘍而引起消化道出血。臨床多于發病數小時發生，主要嘔血、便血，應嚴密觀察病人的嘔吐物及大便顏色、性質、量多少。如患者嘔吐物為咖啡樣胃內容物或排柏油樣大便，則提示有上消化道出血。

3 護 理

3.1 急性期 應絕對臥床休息，頭偏向健側，抬高床頭15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。要防止舌后墜，盡量避免移動患者和不必要操作，如必須更換體位或做治療護理時，動作要輕，少搬動頭部，翻身的角度不宜太大，要保持室內安靜，減少探視。

3.2 眼角膜、口腔護理 對昏迷病人眼不能閉合的，每日采用1%氯霉素眼藥水滴眼二次，并用生理鹽水紗布遮蓋雙眼，以防止眼角膜受損。由于鼻飼、昏迷、中樞性高熱等原因，再加上抵抗力低下，極易發生口腔黏膜感染，每日給予生理鹽水棉球口腔護理2次，并隨時觀察口腔黏膜變化情況。口唇涂石蠟油并蓋濕紗布以防干燥。

3.3 飲食護理 清醒和無吞咽困難者給予高蛋白、高熱量、高纖維、低脂肪易消化飲食。意識障礙者應禁食24-48小時，按醫囑給予靜脈補液。對于3天不能進食者給予鼻飼，在插入胃管后應先抽胃液觀察有無出血，如出血量較多則繼續禁食，出血量較少給予流質飲食，第一天給60-80ml，分4次注入胃內，同時可注入止血藥（冰鹽水100ml+去甲腎上腺素4-8㎎，在胃內保留30-60分鐘）；第二天150-200ml，分5次給予；第三天400-700ml，分5次注入；這樣可逐步增加胃張力，減少胃出血。鼻飼后，避免搬動病人，以防引起嘔吐。

3.4 呼吸道護理 昏迷病人取平臥位，頭偏向一側，頸部略抬高，頭稍后仰。舌后墜者將舌拉出，及時清除口腔內及氣管內分泌物，吸痰管一般經鼻腔插入15-20㎝，經口腔插入10-15㎝，每次吸痰約10秒，一次換一根吸痰管。每2小時翻身一次，翻身時動作要輕，尤其注意頭部，翻身同時給予扣背。痰液粘稠而不易咳出，可給予霧化吸入（20ml生理鹽水+慶大霉素4萬U+a-糜蛋白酶4000U+地塞米松5㎎）每日3次，使痰液稀釋后吸出。本組有25例患者采用上述方法，保證呼吸道通暢，改善了肺功能，均取得良好效果，避免了氣管切開。

3.5 用藥護理 腦出血病人常用降壓藥，脫水降低顱內壓，應用腎上腺皮質激素等治療，護士應了解各類藥物的作用及不良反應、注意事項，按醫囑給藥。給藥時應嚴密觀察血壓及尿量變化，由于甘露醇結晶易阻塞腎小管，引起血尿或無尿等腎臟損害，應注意尿常規檢查，心、腎功能不良者慎用。使用地塞米松等糖皮質激素時，應警惕繼發感染和上消化道出血。脫水劑和激素輸入應合理安排在24小時內，不可全部集中在白天。

3.6 高熱護理 腦出血所致中樞性高熱，對解熱藥不敏感，但物理降溫效果良好。降低顱內壓也是降溫關鍵。一般用35%酒精擦浴，并結合使用冰袋或冰帽降溫。在使用冰帽時，用棉花或紗布遮蓋耳廓，以防凍傷，冰袋一般放于大血管走行處，如頸部、腹股溝及腋窩處。在物理降溫同時間斷用20%甘露醇脫水，體溫一般控制在36℃-38℃之間，開始降溫時每15-30分鐘測體溫一次，體溫穩定后，每4小時測一次。在物理降溫時不要降得過快過低，以免發生寒戰反應，使病情加重。

3.7 心理護理 神志清醒者有恐懼、緊張等復雜心理，尤其失語病人表現更為突出，護理人員要有高度責任心，精心照顧，與病人多接觸，多詢問，多安慰多鼓勵，耐心細致地照顧病人生活，并通過各種基礎護理與病人交談，取得病人信任和合作，調動病人自我護理的主觀能動性，使病人心理健康處于疾病恢復的最佳狀態。

3.8 大小便護理 腦出血患者出現便秘時禁忌灌腸，可用緩瀉劑-開塞露。排便時避免用力，以防顱內壓增高，加重病情。對大便失禁者，要及時清除排泄物，清潔肛周皮膚，及時更換被褥，保持床鋪清潔、干燥，每2小時翻身一次，檢查受壓部位是否紅腫、破潰，按摩受壓部位，促進局部血液循環，預防褥瘡的發生。對尿失禁和尿潴留患者，應及時導尿并留置尿管，尿管應保持通暢，注意觀察尿液顏色、質、量，每日在無菌操作下更換引流袋，尿管位置不能過高，以防逆行感染。每日用0.1%碘伏棉球擦洗尿道口2次，留置尿管應定時開放（輸液時2-3小時開放一次，但使用脫水劑后，應及時放尿，其他時間4-5小時）以增加膀胱收縮力，防止攣縮，訓練膀胱的自律性。

3.9 保持肢體功能位 正確位置是①手關節輕微背屈；②肘關節微屈曲；③上肢稍高于肩部水平，避免關節內收；④下肢將足底墊起，使足背與小腿呈90°角，預防關節伸展性攣縮；⑤膝關節放置小枕，使腿微屈，外側放枕頭，避免下肢外旋。

總之，經過我們的觀察和臨床護理，我的體會是：做好腦出血急性期護理，使病人渡過危險期，對降低病死率、致殘率，提高治愈率有極其重要意義。