臨床路徑對持續(xù)性植物狀態(tài)患者護(hù)理干預(yù)的效果觀察

【摘要】 目的 探討各種原因所致腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）常見并發(fā)癥的有效預(yù)防及利用臨床路徑的方法實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理措施。觀察18例PVS患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，采取有效的干預(yù)和護(hù)理措施。結(jié)果 18例PVS患者并發(fā)癥得到有效控制。結(jié)論 對并發(fā)癥采取有效的護(hù)理干預(yù)措施可促進(jìn)PVS患者的康復(fù)，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑；持續(xù)性植物狀態(tài)；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

定義：持續(xù)性植物狀態(tài)臨床上簡稱植物人（Persistent Vegetative state PVS），在神經(jīng)外科并不罕見，是各種顱腦損傷后所表現(xiàn)出的特殊意識狀態(tài)。預(yù)后效果不佳，死亡率高，多因并發(fā)癥而死。近幾年，我科制定了新的臨床護(hù)理路徑，用新的臨床護(hù)理路徑對PVS患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有效的護(hù)理。現(xiàn)就以臨床路徑為切入點(diǎn)對PVS患者并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行探討。

1 臨床資料

2008年-2012年我科收治了各種原因所致的PVS患者18例，其中男11例，女7例，年齡在50-83歲之間，重度顱腦損傷1例，高血壓腦出血10例，惡性腫瘤7例。1例高血壓腦出血致PVS患者8年后死亡，惡性腫瘤患者7例植物狀態(tài)持續(xù)6個月至3年，后死于病情惡化。1例高血壓腦出血植物狀態(tài)持續(xù)6個月后蘇醒，余幾例患者住院期間經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理病情穩(wěn)定，出院后部分患者短期內(nèi)死亡。本組病例與體征均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會制定的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)識功能喪失，無意識活動、不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠—覺醒周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保持。

2 有效防止并發(fā)癥的護(hù)理措施

2.1 肺部感染 PVS患者吞咽反射障礙或消失，導(dǎo)致口、鼻腔及咽部的分泌物誤吸入氣道，造成肺部感染；在進(jìn)行氣管切開及吸痰等操作時，致使呼吸道防御能力低下，而引起肺部感染；治療器械污染，如：霧化器、吸痰裝置的污染等。PVS患者致死的主要原因是肺部感染和泌尿系感染。所以，有效預(yù)防肺部感染的護(hù)理措施相當(dāng)重要。具體措施：保持病房適宜的溫濕度；控制感染的基礎(chǔ)是口腔護(hù)理，認(rèn)真細(xì)致地做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，減輕口腔異味，有效提高口腔抗菌能力；每2小時翻身一次并給予叩背，經(jīng)常更換體位，能有效防止壓瘡的形成，且有利于呼吸道分泌物的排除，提高攜氧能力。方法：叩背時五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°，指腹及大小魚肌著落，腕關(guān)節(jié)用力，由上而下，由外至內(nèi)，有節(jié)律地叩拍背部。操作時面對病人，便于觀察病人的面色、呼吸狀況；霧化吸入和和濕化氣道：a-糜蛋白酶4000ū+慶大霉素16萬u+氫化可的松20mg+生理鹽水100ml霧化吸入，氣管切開患者定時濕化氣道，可直接滴入氣道內(nèi)，稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出以減輕肺部感染。根據(jù)痰液粘稠度來評估需要濕化的程度，及時清理呼吸道分泌物，徹底吸痰，每次吸痰不超過15秒，要求1次1根吸痰管，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)上提，不可上下提插抽吸，以免損傷氣道黏膜。氣管切開者，定時清洗消毒內(nèi)套管，每日氣切傷口給予換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；注意用物和器械的消毒和滅菌，固定病人的吸痰用物，定期消毒滅菌，嚴(yán)格終末消毒。

2.2 泌尿系感染 PVS感染者長期臥床，大小便失禁，會陰部衛(wèi)生狀況不佳或因?qū)虼碳つ虻兰鞍螂祝斐杉?xì)菌入侵和尿道損傷而并發(fā)感染；膀胱沖洗也可引起逆行感染。預(yù)防措施：保持會陰部和尿道口的清潔，每日溫水清洗2次，女病人必要時可用1：5000的高錳酸鉀沖洗會陰部。導(dǎo)尿的病人每日除溫水清洗會陰部外，還要用碘伏棉球消毒2次，保持導(dǎo)尿管引流通暢，平臥時，引流管不可高于病人恥骨聯(lián)合；側(cè)臥時，引流管從病人兩腿之間通過，俯臥時用要將患者上身抬高。夾閉尿管并定時開放導(dǎo)尿管，以預(yù)防泌尿系感染和鍛煉膀胱功能，定時更換導(dǎo)尿管，每周一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。尿失禁的男病人也可用一次性外用接尿器，陰莖套要保持清潔，并固定更換。定時按壓膀胱，排盡余尿。多給患者喂水，每日不少于2000ml。

3 保證足夠的營養(yǎng)需要

要不斷給PVS患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，所給食物應(yīng)注意脂肪含量不宜過高，可多給易于消化吸收的蛋白質(zhì)，糖類及粗纖維等食物。鼻飼者每次鼻飼量不宜超過300ml，以200ml為宜，每4小時1次。指導(dǎo)家屬合理搭配膳食，把所需食物攪拌成糜，由灌食器注入胃管，餐與餐之間可喂水和果汁。喂時要注意食物的溫度，檢查胃管是否在位，喂食前后要用溫開水沖洗胃管，要抬高床頭。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可給予靜脈營養(yǎng)。

4 壓瘡的護(hù)理

PVS患者長期臥床且不能更換體位，易引起壓瘡。定時翻身是預(yù)防壓瘡的必要措施，每2小時翻身1次并按摩骨隆突處，保持床單位的清潔、干燥、平整，建立翻身卡、交接班要嚴(yán)格檢查皮膚情況。操作者要修剪指甲防止劃傷患者。已經(jīng)發(fā)生壓瘡者要定時給創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面干燥，換藥時注意無菌操作。

5 保持排便通暢

PVS患者長期臥床，多數(shù)病人存在大便秘結(jié)現(xiàn)象，定期給予開塞露肛納或手指清除糞便，以重新建立排便狀態(tài)。

6 預(yù)防深靜脈血栓靜脈炎

PVS病人長期輸注刺激性藥液造成靜脈內(nèi)膜損傷；同時長期臥床靜脈血栓血流相對滯緩而易導(dǎo)致深靜脈血栓靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)觀察受累肢體皮膚有無青紫及腫脹和淺靜脈曲張，同時也要注意血栓脫落而引起的并發(fā)癥。可用抗靜脈血栓治療儀輔助治療和預(yù)防。

7 功能鍛煉

指導(dǎo)家屬正確的功能鍛煉方法。由于患者長期臥床，不能自主活動，易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮；關(guān)節(jié)失去活動功能，因而要使患者保持肢體的功能位置。可每日2次，每次30分鐘做肢體的被動運(yùn)動，從小關(guān)節(jié)開始到大關(guān)節(jié)做屈、伸、內(nèi)旋、外旋等活動，循序漸進(jìn)、力度適中，并輔以按摩以緩解肌緊張，促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)和肌肉功能退化并促進(jìn)其功能恢復(fù)，還可以預(yù)防靜脈血栓的形成，再結(jié)合針灸、理療輔助治療。

8 注意家庭

參與刺激康復(fù)鼓勵患者家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，通過PVS患者的護(hù)理說服改變以往對PVS病人難以恢復(fù)的觀念，增強(qiáng)對意識恢復(fù)的信心。同時配合早期聽力訓(xùn)練，每日與病人交談，讓其聽收音機(jī)、錄音機(jī)，選擇患者平時喜歡的曲目，每日2次，每次30分鐘，促使患者早日康復(fù)。