循證護理在腦卒中住院患者中的應用

【關鍵詞】 循證護理；腦卒中；住院患者；應用

循證護理（EBN）是隨著循證醫學的發展而出現的護理學理念。國際上循證護理迅速發展為一種新的臨床護理觀念及方法。在中國循證護理對臨床護理工作產生深遠而重大的影響[1]。腦卒中又名腦中風，以猝然昏倒，不省人事，伴有口角歪斜，言語不利，半身不遂等主要特征，大多預后不好，往往會造成患者不同程度的癱瘓，嚴重影響其生活質量。2011年8月-2012年8月，本科針對234例腦卒中住院患者的常見護理問題，進行循證護理，取得好效果，現報道如下。

1 關于誤吸性肺炎

1.1 問題的提出 腦卒中患者的誤吸性肺炎發生率為20%-30%，34%的急性腦卒中患者死于誤吸性肺炎，合并誤吸性肺炎是卒中后首月內死亡的第3大原因[2]。

1.2 循證。查詢發現 吞咽功能障礙是腦卒中常見癥狀之一，導致患者飲水嗆咳、吞咽困難，常可以引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。由于腦卒中患者多為老年人，即使是局灶性病變也可以引起嚴重的吞咽困難。誤吸是口咽部分泌物或食物等異物進入聲門以下氣管內，是吞咽困難的癥狀及并發癥之一[3]。

1.3 護理干預

1.3.1 重度吞咽困難 重度吞咽困難患者不能經口進食，為防止吸入性肺炎和保證患者的生理需要量，給予鼻飼。每次鼻飼后口腔護理和鼓勵患者多做空吞咽動作，經治療訓練后，基本完成吞咽過程，應盡早拔除胃管，進行下一步吞咽功能康復訓練。

1.3.2 中度吞咽困難 中度吞咽困難患者進行間接和直接吞咽訓練。

1.4 效果 234例腦卒中患者中吞咽困難56例，在神經內科常規治療和護理基礎上，同時采用吞咽和進食功能訓練，53例患者吞咽功能基本痊愈，恢復了經口攝食，3例帶鼻飼管出院。未發生吸入性肺炎。

2 關于泌尿系感染

2.1 問題的提出 泌尿系感染是老年腦卒中病人較常見的并發癥，常導致死亡率的增加，不利于疾病的恢復。

2.2 循證 查詢發現原因有：老年人的膀胱變化，隨著年齡增長，膀胱肌層逐漸變薄，纖維組織增生，膀胱容量減少，排尿收縮能力減弱。排尿中樞神經功能衰退，易使膀胱不能自主收縮，引起尿失禁，加上膀胱局部對細菌的抵抗能力減弱。男性前列腺增生，女性骨盆底肌肉松弛。留置導尿管等[4]。

2.3 護理干預

2.3.1 注意觀察病人小便顏色及性狀，勤換內衣，定時更換床單。

2.3.2 尿潴留病人導尿時應嚴格無菌操作。做好會陰部護理，集尿袋每天更換，每天2次安爾碘消毒尿道口，每2周更換尿管一次。

2.3.3 插導尿管者囑每天飲2000-3000ml水。

2.3.4 隨時復查尿常規，如有異常，應作尿培養及藥敏試驗，選用有效抗生素。

2.3.5 尿袋應低于恥骨聯合水平。

2.4 效果 234例腦卒中患者中，并發尿潴留及泌尿系感染14例，出院時泌尿系感染已基本痊愈。

3 關于廢用綜合征

3.1 問題的提出 腦卒中由于發病急，病情危險，在急性期為搶救生命，常常強調臥床休息，絕對制動；在生命體癥平穩后，也沒有及時實施康復治療。久病臥床1-2個月后，由于活動不足，發生關節攣縮僵硬、活動不靈、肌肉萎縮、骨質疏松，有的還會發生直立性低血壓，這就是很常見的廢用綜合癥。

3.2 循證 查詢資料發現：早期活動能減少廢用綜合癥，降低卒中患者的病死率，致殘率，有效調節神經功能，促進神經功能恢復。多數研究報告[5]，無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，只要患者全身狀態穩定，從發病入院時就可以床上活動，同時進行康復訓練。早期活動對大多數卒中患者無害而有益，大量研究結果表明[6]，早期活動并不會增加患者病死率，以早期活動為重點的早期康復訓練安全可行。

3.3 護理干預 根據不同情況分別對卒中患者進行被動活動和主動活動。

3.3.1 被動活動 對出血性腦卒中或急性期癱瘓較重患者不宜進行主動活動或無法進行主動活動，宜進行被動活動，首先加強護理，勤翻身，多按摩，勤翻身不但防止壓瘡，也改善了血液循環，至少每2小時翻身一次。按摩既能促進血液循環，又能促進癱瘓肢體功能恢復，上肢自手指開始至肩部，下肢自腳趾開始至髖關節處，每日按摩2-3次，每次10-20分鐘，在此基礎上對患者進行被動活動。

3.3.2 主動活動 早期坐起有利于排痰，排便及進食，有效防止感染的發生，囑患者咳嗽排痰，鼓勵患者鍛煉膀胱功能，指導病人練習張口，伸舌，鼓腮，吹氣等動作，以改善面部肌肉運動，床上移動，搭橋，起坐訓練，指導患者自行用健手握住患手做患側肢體被動運動。

3.3.3 早期活動禁忌癥 一般來講早期活動安全可行，對大多數卒中患者無害而有益，急性蛛網膜下腔出血，腦疝、昏迷、神經癥狀進展，嚴重直立性低血壓，嚴重心律失常、心衰、急性冠脈綜合癥，急性深靜脈血栓形成等暫不宜進行。

3.4 效果 早期活動促進了卒中患者神經功能恢復，調動了患者主觀能動性，234例患者有效預防了廢用綜合癥的發生。小結在實踐中體會到，循證是臨床護理的基礎，并蘊含在臨床護理之中。針對腦卒中患者我們采用提出問題，循證及護理干預過程，以人為本，對護理對象的多個層面進行系統護理，取得了良好的護理效果。同時，循證護理要求我們護理人員在循證醫學實踐中要全方位、多角度、多層次、全過程地認識問題，全面占有資料，不斷更新知識，獲取最新最佳的證據，進行循證醫學實踐。通過循證護理也提高了我們自身的護理認識、護理管理及護理技術。

參考文獻

[1] 延安.循證護理在護理教學中的運用現狀[J].護理管理雜志，2006.3.

[2] 劉再新，周樹虎.吞咽及進食功能訓練預防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎效果觀察[J].山東醫藥，2008，48（17）：96-97.

[3] 馮瓊青.200例急性腦卒中后中重度吞咽困難患者的護理分析[J/OL].公文易文秘資源網，2009.5.

[4] 樸福善.老年腦卒中病人合并泌尿系感染的預防與護理[J].中國現代醫生，2007：11.

[5] 澳大利亞國家卒中基金會.急性卒中處理臨床指南[J/OL].中華腦血管病雜志，2008.10，2（5）.

[6] 美國心臟協會.成人急性缺血性卒中處理指南[M].上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科譯，2007.