脊髓損傷后膀胱功能的康復護理

2012-12-31 00:00:00許明珠

中國保健營養·下旬刊 2012年12期

【關鍵詞】脊髓損傷；膀胱；功能康復；護理

膀胱功能障礙是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后最常見的并發癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對患者的生活質量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因[1]。加強脊髓損傷后膀胱的康復護理的目的就是預防泌尿系統并發癥，保護腎臟與膀胱的功能，促進患者排尿功能的恢復。

1 病因

外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫源性損傷等多種病因均可導致脊髓受損[2]。脊髓在受到損傷后，容易導致膀胱尿道功能障礙，而膀胱功能的障礙程度與脊髓受傷的持續時間、節段、程度等相關。

2 病理生理機制

脊髓是人體控制尿道括約肌及逼尿肌的初級中樞，其在感應膀胱尿道的反應后，將該反應沖動傳至高級排尿中樞的上、下行神經纖維共同通路上，其對人體排尿的初級反應起到調節作用。脊髓調節尿液排放的中樞位于陰部神經核、交感神經中樞以及副交感神經中樞三個部位，三個部位中樞共同支配膀胱尿道而發揮調節功能。

3 脊髓損傷后膀胱功能改變

不同節段的脊髓損傷所致的膀胱尿道功能障礙具有一定的規律性，如骶髓平面以上的脊髓受損時，患者會失去高級排尿中樞對排尿的控制，但是由于骶髓內的排尿中樞仍然保持完整，因此排尿控制功能并未完全喪失，主要表現為反射性排尿或者逼尿肌反射亢進；如果是骶髓部的脊髓受損，則因排尿中樞受損而表現為逼尿肌無張力，排尿控制功能喪失。但是膀胱尿道排尿功能并非完全與脊髓損傷程度相對應，如不同患者相同節段脊髓損傷所致的尿動力學改變及尿道功能障礙并不完全相同。

4 膀胱功能康復的護理對策

4.1 尿管留置脊髓休克期是指脊髓損傷致截癱早期，該時期患者的主要表現為：脊髓損害平面以下的各種感覺、運動、神經反射消失，泌尿系統主要表現為尿潴留或尿失禁。脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌處于完全麻痹狀態，括約肌收縮能力喪失，尿道的內、外括約肌張力也減退，膀胱充盈壓力少于尿道阻力，導致排尿障礙而出現尿潴留。脊髓休克期持續時間為3周左右，在該時期護理人員應留置導尿管，保證引流通暢，促進尿液的排出，緩解膀胱過度膨脹。對膀胱括約肌功能的喪失的患者，可以通過恥骨上膀胱或者經尿道造瘺排尿。

4.1.1 一般只需留置氣囊尿管監測病人的尿量即可，定期檢查患者的導尿管及尿袋，保持導尿管通常，及時更換尿袋，防止尿袋尿液充盈而反流；在導尿初期應盡量引流，使患者膀胱處于持續空虛狀態，防止膀胱逼尿肌因無張力而過度疲勞，促進逼尿肌功能的恢復。置管2-4d后將尿管夾住，白天3h左右開放一次，夜間5h左右開放一次，使膀胱有一定的容量，防止膀胱空虛而影響間歇導尿。

4.1.2 在導尿及護理過程中應嚴格無菌操作，防止尿路感染，定期檢查并清潔患者會陰部、導尿管周圍。鼓勵患者多飲水或使用含水量多的食物，飲水量達到3000ml/d，以利于增加尿量，稀釋尿液，減少細菌進入尿道機會，達到生理性膀胱沖洗[3]的目的。以生理性內沖洗代替人工外沖洗能有效降低尿路感染。

4.2 間歇導尿（intermittent catheterization，IC）導尿管留置的時間過長不僅不利于患者尿道功能的恢復，還會使患者尿道粘膜受損，使機體免疫力降低，使前列腺液流入尿道受阻，導致尿路感染。因此，對脊髓損傷的傷員早期處理的原則是，一旦傷員傷情穩定，就應盡快進行間歇導尿。間歇導尿的目的是訓練膀胱，使膀胱有間歇性擴張，有助于膀胱反射性收縮的恢復。間歇導尿可明顯減少脊髓損傷傷員泌尿系統各種合并癥的發生，尤其是長期留置尿管引起的泌尿系感染等合并癥。間歇導尿包括清潔間歇導尿及無菌間歇導尿兩種導尿方式，文獻報道兩種方式間歇導尿的尿路感染發生率均低于置管導尿[4]。

4.2.1 清潔間歇導尿脊髓損傷患者一般均為截癱，其下肢喪失活動能力，但上肢仍可正常活動，可進行簡單的自我間歇導尿。在實施清潔間歇導尿前，護理人員應進行適當的指導及宣教，叮囑患者及其家屬在導尿時要保持手、尿道口以及導尿管的清潔，防止污染。

4.2.2 無菌間歇導尿無菌間歇導尿主要適用于急性期后殘余尿量>100ml，膀胱功能恢復不佳的患者[5]。間歇導尿白天每四小時導尿一次，夜間每六小時導尿一次，每次導尿量如超過500毫升，應適當縮短導尿時間。盡量避免膀胱過度充盈，長期的膀胱過度充盈可引起膀胱逼尿肌的纖維化改變及損傷盆腔神經的神經末梢，進一步損害膀胱功能。上肢功能好的病人應盡快訓練病人自我進行清潔間歇導尿。病員掌握自我清潔間歇導尿技術，學會自我護理等重要內容，才有可能使其回歸社會。

4.2.3 制定合理飲水計劃，患者飲水量應控制在1500ml/d-2000ml/d，分早、中、晚均勻攝入[6]。導尿時間多固定在起床后、餐前、睡覺前等對病人影響少的時間點。根據患者排尿的恢復情況及排出尿量的多少可逐漸減少導尿次數，延長間隔時間。定期行尿常規檢查，最好行術者洗手前后細菌培養，發現泌尿系感染及時采取相應的治療措施。

5 手法協助排尿

若患者逐步恢復，自主排尿>17ml/2h，排尿后殘留量<80ml或<膀胱容量20%，就可以終止無菌間歇性導尿。每日會陰清潔護理2次，同時行手法協助排尿。

5.1 叩擊法通過牽張、叩擊恥骨上、會陰區、大腿內側，擠壓陰莖，進行肛門刺激等誘發排尿。手法中以坐位、站位排尿較為有利。

5.2 屏氣法（Valsava法）屏氣可增加腹壓達50厘米水柱以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱以達到排尿的目的。此方法同樣以坐位、站位較為有效。

5.3 Crede手法治療用拳頭由臍部深按壓，逐漸緩慢向恥骨方向滾動，壓迫膀胱促使尿液排出。使用此手法應該注意從臍部開始，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。

6 中醫療法利用針灸和按摩穴位

手法協助排尿效果差的病人，可利用針灸和穴位按摩方法。調理、促進膀胱功能的恢復。一般取患者腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位，每天1次，每次20min，10d為1療程[7]，同時按摩患者天樞、中極、關元等穴位，有促進排尿的功能。

7 小結

神經源性膀胱是脊髓損傷患者常見并發癥，嚴重影響患者的生活質量，易繼發感染，導致腎功能衰竭。康復護理結合膀胱功能康復管理訓練是解決SCI患者排尿障礙，降低泌尿系感染的簡便、有效方法，顯著提高患者排尿功能，縮短康復期，提高患者的生活質量。對患者回歸社會有積極的作用。

參考文獻

[1] 燕鐵斌，伍少玲，郭友華，等.盆底肌肉電刺激治療脊髓損傷患者尿失禁的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2005，27（5）：287- 288.

[2] 張玉海.膀胱排尿功能障礙[M].北京：人民衛生出版社，2000：145.