下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架置入術(shù)的護(hù)理

【摘要】 目的 探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）支架置入術(shù)的護(hù)理。方法 2010年6月至2012年6月，對(duì)49例ASO患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者中43例臨床癥狀明顯改變，血管再通良好；2例因就診時(shí)間晚，動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，最終截肢，肢穿刺部位大出血1例，穿刺部位巨大血腫2例，假性動(dòng)脈瘤2例，腦出血1例，支架內(nèi)急性閉塞1例，術(shù)中血管破裂1例，術(shù)中血管夾層1例。結(jié)論 ASO介入治療的過(guò)程中病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率較高，認(rèn)真細(xì)致的觀察護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)地采取有效的措施對(duì)疾病的預(yù)后非常關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；血管內(nèi)支架置入術(shù)；護(hù)理

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arterio sclerosis obliterans，ASO）是外周動(dòng)脈阻塞性病變中最常見的疾病。易受累的部位為脛腓動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈，此類患者多為高齡，常伴有全身性動(dòng)脈粥樣硬化性病變及糖尿病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。以往常采用外科血栓切除、全身抗凝、靜脈溶栓等方法治療，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、效果不理想，而逐漸被介入治療所代替。2010年6月至2012年6月，我科對(duì)49例ASO患者行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，術(shù)后利用輸液泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給抗凝、溶栓藥，明顯提高了臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例，男21例，女18例，年齡46-82歲，平均66歲，主要表現(xiàn)為下肢皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失、間歇性跛行、靜息痛等癥狀。42例患者合并有糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、腦梗死等一項(xiàng)以上疾病。

1.2 方法 常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝，采用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺插入動(dòng)脈鞘，注入肝素3000單位，通過(guò)鞘管將插入豬尾導(dǎo)管送至雙側(cè)髂動(dòng)脈分叉處，連接高壓注射器，進(jìn)行雙下肢股動(dòng)脈造影。通過(guò)造影確定病變的位置，在導(dǎo)管輔助下采用導(dǎo)絲緩慢開通閉塞段，經(jīng)導(dǎo)管注入肝素3000-5000單位，引入球囊擴(kuò)張病變處血管后置入支架。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者下肢缺血，肢體發(fā)涼，靜息痛，缺血性神經(jīng)病變等一系列病征折磨患者心情煩亂，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情地向患者及其家屬解釋疾病發(fā)生的原因、介入手術(shù)的意義和必要性，以及介入經(jīng)過(guò)和注意事項(xiàng)，消除患者緊張、恐懼心理，以使之增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂、富含纖維素的飲食，戒煙。注重肢體保暖，同時(shí)避免熱敷等加溫措施。間歇性跛行患者每日?qǐng)?jiān)持步行鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，加強(qiáng)足部護(hù)理，預(yù)防破潰。急性期缺血疼痛者應(yīng)臥床休息，減少缺血誘因。離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人保護(hù)，以免跌倒。出現(xiàn)皮膚溫度、膚色突然改變，疼痛加重等情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人多有糖尿病和高血壓病史，術(shù)前給連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救治療贏得時(shí)間。有高血壓病史病人，注意觀察血壓的變化，同時(shí)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，如治療高血壓，冠心病等緊急用藥。有糖尿病史者，如術(shù)中出現(xiàn)胸悶、大汗淋漓、面色蒼白、脈搏細(xì)速等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)、口服葡萄糖，癥狀會(huì)很快改善。

2.2.2 動(dòng)脈硬化閉塞癥是，由于病變時(shí)間較長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化較重，導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)病變血管困難，需要多次調(diào)整，加之病變血管順應(yīng)性差，經(jīng)球囊擴(kuò)張后容易引起血管破裂或出現(xiàn)動(dòng)脈夾層[2]。DSA下造影見局部有造影劑外滲或滯留，患者表現(xiàn)為突發(fā)局部劇烈疼痛，血壓無(wú)變化或僅稍有下降，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部血管覆膜支架或裸支架置入，隔絕夾層。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者面部表情，傾聽患者對(duì)疼痛的表述，注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常情況。術(shù)前備好搶救物品、藥品、手術(shù)器材，注意覆膜支架的備用。

2.2.3 肢體遠(yuǎn)端栓塞 是球囊擴(kuò)張及支架置入過(guò)程中的主要并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程中患者突然出現(xiàn)肢體疼痛、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚溫度降低、膚色蒼白，患者原有癥狀加重等，極有可能是病變局部松動(dòng)脫落的血栓或粥樣斑塊的碎片等隨血流栓塞到遠(yuǎn)端動(dòng)脈或分支血管。根據(jù)造影情況，要積極配合醫(yī)師立即采取動(dòng)脈溶栓等。對(duì)絕大多數(shù)病人溶栓治療是十分有效的。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后給予平臥位、心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，穿刺側(cè)肢體平伸。觀察局部敷料是否清潔有無(wú)滲出，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及疼痛、腫脹情況，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。患肢禁止冷熱敷。

2.3.2 留置溶栓導(dǎo)管的護(hù)理 觀察溶栓導(dǎo)管是否固定良好，防止導(dǎo)管移位、打折及脫落。正確連接微量輸液泵或注射泵，經(jīng)導(dǎo)管給藥后，肝素鹽水20ml封管，防止導(dǎo)管堵塞，嚴(yán)格無(wú)菌操作，三通處以無(wú)菌敷料包扎，協(xié)助患者以軸線翻身，穿刺處敷料滲出及污染后及時(shí)給予更換。

2.3.3 穿刺部位護(hù)理 由于術(shù)中或術(shù)后抗凝血溶栓藥的應(yīng)用、置入直徑較大的動(dòng)脈鞘管、血管壁損傷嚴(yán)重、一些患者凝血機(jī)制差、血小板嚴(yán)重減少、下肢活動(dòng)過(guò)早、壓迫止血手法不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短等因素導(dǎo)致穿刺部位滲血、血腫和假性動(dòng)脈瘤形成。護(hù)士應(yīng)密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫和假性動(dòng)脈瘤，有滲出血腫者及時(shí)更換敷料，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝血溶栓藥的劑量，間隔時(shí)間或暫停使用，有假性動(dòng)脈瘤，立即報(bào)告醫(yī)生，給予局部按壓，用彈力繃帶加壓包扎，并用沙袋壓迫，減少活動(dòng)，觀察生命體征變化及包塊有無(wú)增大。

2.3.4 抗凝血溶栓治療的護(hù)理 術(shù)后需繼續(xù)抗凝血治療和溶栓治療，抗凝藥物常規(guī)給予生理鹽水20ml加肝素2000-6000單位，每6-8h靜脈推注1次，溶栓藥常規(guī)用生理鹽水100ml加尿激酶30-50萬(wàn)單位，2-3h由輸液泵控制經(jīng)溶栓導(dǎo)管滴入，每天2次。在治療過(guò)程中有腦出血、肉眼血尿、牙齦出血的可能。護(hù)士需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑給藥及采血化驗(yàn)時(shí)間，嚴(yán)格掌握藥物用量，嚴(yán)格觀察療效及不良反應(yīng)，觀察有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、鼻出血，觀察大小便的顏色及有無(wú)頭暈、頭痛、偏癱失語(yǔ)、呼吸異常等情況，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，護(hù)理操作宜動(dòng)作輕柔，穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

2.3.5 疼痛護(hù)理 患者除了疾病所致患肢疼痛外，還伴穿刺處的脹痛及術(shù)后溶栓時(shí)局部脫落的栓子引起一過(guò)性遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞的劇痛。護(hù)士應(yīng)給予患者安慰和耐心解釋疼痛原因，通過(guò)與患者交談、聽音樂(lè)等來(lái)分散患者注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸等。疼痛劇烈的，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察藥效，必要時(shí)進(jìn)行超聲檢查及血管造影。

2.3.6 健康教育 按時(shí)服藥、定期復(fù)查是預(yù)防血管再狹窄的必要手段。血管再狹窄是影響血管成形術(shù)遠(yuǎn)期療效的主要因素。多數(shù)再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后3-6個(gè)月。患者出院后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑口服血小板抑制藥，定期復(fù)查，如果肢體出現(xiàn)發(fā)涼、發(fā)紺、蒼白、疼痛等及時(shí)就診。能夠盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后再狹窄并給予及時(shí)處理對(duì)于遠(yuǎn)期療效的保障至關(guān)重要。最好為術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月復(fù)查。在服藥期間注意有無(wú)皮膚粘膜出血，如有出血征象應(yīng)及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)

[1] 高涌，陳士遠(yuǎn)，余朝文.多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)介入治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（9）：1033-1036.

[2] 徐陽(yáng)，齊玉春，王華，等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].介入放射學(xué)雜志，2009，10（18）：766-768.