剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠2例臨床分析

【摘要】 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，若病情進(jìn)展或處理不當(dāng)將會(huì)因子宮破裂或大出血而切除子宮，甚至危及生命。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后；妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP），是一種罕見的異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，如果誤診為早孕而行人工流產(chǎn)時(shí)則易發(fā)生術(shù)中大出血[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，CSP發(fā)生率也呈逐年增多的趨勢[2]，其發(fā)病機(jī)制可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關(guān)[3]，亦可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部愈合不良有關(guān)[4]。因基層醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師對CSP的認(rèn)識(shí)不足，故早孕期容易漏診、誤診。本文分析我院收治2例CSP患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

例1：患者26歲，家庭主婦，孕6剖1人流4，因停經(jīng)12+5周，腹痛13小時(shí)，加重2小時(shí)余于2012年08月31日入院。入院查體：腹肌軟，下腹輕壓痛，無反跳痛。子宮增大如孕2+月大小，壓痛，活動(dòng)好。尿妊娠試驗(yàn)陽性，血β-HCG：13431mIU/mL。B超：宮內(nèi)異?；芈?，考慮：稽留流產(chǎn)囊性變？葡萄胎？入院診斷：①稽留流產(chǎn)；②葡萄胎？入院后開通靜脈通道，在床邊B超下行清宮術(shù)，進(jìn)入宮腔后見大量新鮮血液自宮口涌出，立即停止手術(shù)操作。B超提示：子宮中下段非均質(zhì)性包塊回聲，考慮：子宮瘢痕處妊娠？不排除其它性質(zhì)病變？考慮陰道出血兇猛，立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)見游離血液約200ml，子宮下段原瘢痕處膨大約3×3cm，表面呈紫藍(lán)色、壁薄，有少許血液滲出，雙側(cè)附件外觀未見異常。遂行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中仍有鮮紅色血液自子宮內(nèi)口下涌出，未見明顯出血點(diǎn)，患者家屬要求保留子宮，行宮腔填塞術(shù)后檢查無明顯活動(dòng)性出血，術(shù)中出血約2500ml，術(shù)中術(shù)后輸同型少白細(xì)胞紅細(xì)胞8u及血漿600ml。病理結(jié)果示：宮腔退變的絨毛及蛻膜組織。術(shù)后3天復(fù)查血β-HCG：460.5mIU/mL。于9月02日拔宮腔塞紗，再次出現(xiàn)陰道大出血，量約1000ml，患者及家屬要求保留子宮，我院未開展子宮動(dòng)脈栓塞，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，隨后追蹤患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后陰道流血不多，未行子宮動(dòng)脈栓塞，保守治療于9月07日治愈出院。

例2：患者30歲，家庭主婦，孕9剖2流產(chǎn)7，因藥流清宮術(shù)后伴腹痛、陰道流血10天于2012年09月19日入院。2012年09月09日因孕2+月在門診行藥流后清宮術(shù)。入院查體：腹肌軟，無壓痛及反跳痛。子宮稍大，后位，有輕壓痛，雙附件區(qū)有壓痛，未及明顯包塊。尿妊娠試驗(yàn)弱陽性，血β-HCG：357.9mIU/mL。B超：子宮峽部及下段宮腔內(nèi)非均質(zhì)性低回聲包塊，考慮：子宮峽部瘢痕處妊娠伴不全流產(chǎn)？子宮峽部瘢痕愈合不良，瘢痕處肌層厚度明顯變薄，厚度0.15-0.2cm。入院診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。入院后患者拒絕再次清宮術(shù)，予米非司酮片50mgq12h口服5天，9月25日復(fù)查血β-HCG：140.7mIU/mL，9月29日血β-HCG：62.61mIU/mL。復(fù)查B超示：子宮峽部及下段宮腔內(nèi)非均質(zhì)性低回聲包塊，光團(tuán)內(nèi)未見血流束，考慮：子宮峽部瘢痕處妊娠伴不全流產(chǎn)？，子宮峽部瘢痕愈合不良。9月29日患者要求出院，出院后未復(fù)診，電話隨訪患者已回江西老家。

2 討 論

2.1 病史特點(diǎn) 首先患者均有子宮下段的剖宮產(chǎn)史，另外有停經(jīng)史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血、輕微下腹痛癥狀。

輔助檢查B超，尤其是陰道超聲診斷準(zhǔn)確性更高。陰道超聲檢查其特征如下：①子宮增大，宮頸管及宮腔內(nèi)無妊娠囊。宮腔內(nèi)膜增厚或少量積血。②妊娠囊或混合回聲包塊，位于子宮前壁峽部；包塊與子宮前壁肌層分界不清，彩色多普勒血流，顯示包塊內(nèi)部及周邊血流豐富。③膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄≤5mm。

2.2 治療方法的選擇 目前因CSP為臨床罕見病，尚無統(tǒng)一的治療方案，早期診斷及終止妊娠前的預(yù)處理是治療此病成功的關(guān)鍵。不同患者的具體治療方法根據(jù)患者病情的輕重程度及患者自身狀況進(jìn)行選擇[5]。

2.2.1 藥物保守治療 適用于孕周<8周，無腹痛，生命體征平穩(wěn)，結(jié)合影像學(xué)檢查無子宮破裂征象的CSP患者，主要包括全身用藥、局部囊內(nèi)注射、局部與全身聯(lián)合用藥三種方案。常用藥物有氨甲喋呤（MTX）、天花粉、米非司酮等。全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞，血運(yùn)較差有關(guān)。與手術(shù)治療相比，藥物治療需要的時(shí)間較長，治療過程中有陰道出血多，以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.2.2 子宮動(dòng)脈脈栓塞（UAE） 子宮動(dòng)脈脈栓塞（UAE）作為一種新的有效控制出血的方法，在20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用，近20余年逐步應(yīng)用于婦科和產(chǎn)科的急性出血[7]，同時(shí)配合藥物治療，成功保留生育功能。UAE后行刮宮術(shù)以及子宮病灶切除術(shù)者，術(shù)后血β-HCG恢復(fù)快，與MTX治療的相比差異顯著。但在隨訪中，若下降不明顯，子宮峽部前壁妊娠物不縮小，甚至病變已達(dá)漿膜層，可以輔以手術(shù)治療。

2.2.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是CSP最終治療方法。主要有刮宮術(shù)、局部病灶切除、子宮切除術(shù)等方法。

2.2.3.1 刮宮術(shù) 多不主張行單純性刮宮術(shù)，而應(yīng)在腹腔鏡下或超聲引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。如果超聲提示病灶周圍血供豐富，清宮術(shù)中有大出血的可能，可在選擇性UAE之后24小時(shí)內(nèi)行清宮術(shù)。

2.2.3.2 局部病灶清除 手術(shù)不僅可以清除妊娠組織，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕。但畢竟是較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不宜作為CSP首選的治療方法。

2.2.3.3 子宮切除 用于無法控制的大出血、UAE及藥物治療失敗及沒有生育要求的病人。但對年輕有生育要求的病人，應(yīng)盡量保留子宮，手術(shù)切除應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

總之，隨著對子宮瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)的逐漸深入，應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠應(yīng)常規(guī)行B超檢查，通過超聲檢查可以實(shí)現(xiàn)對本病的早期診斷，另外重視指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后采取有效的避孕措施。本病治療方法尚處于探索階段，有待于今后進(jìn)一步積累資料。

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