108例胃十二指腸潰瘍穿孔治療體會

【摘要】 通過研究108位胃十二指腸潰瘍穿孔患者的病歷等相關資料，分析胃十二指腸潰瘍穿孔的醫療手段。治療結果：保守治療28例中，有21位病患被臨床治愈，中轉手術7例，病患平均住院13天，后期有15舊病復發，行擇期胃大部切除手術6例；通過手術醫治成功77例，潰瘍復發者10例。通過治療過程及結果可見，是否在病發初期進行及時的醫療診治是治療胃潰瘍穿孔順利與否的關鍵所在，正確的醫療手段應當盡早進行。

【關鍵詞】 胃十二指腸潰瘍穿孔；保守治療；手術治療

1 臨床資料

1.1 基本資料 2008年6月-2010年10月，我院一共收治了108例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，對患者采取的治療手段分為保守治療和手術治療，效果良好，具體情況如下：

本組108例病患中，有男性83人，女性25人；年齡為19-68歲，平均年齡39歲。108名病例中：腹部劇痛者101例，其中98名泛發型腹膜炎患者；10名局部性腹膜炎患者；21名休克患者；上腹部觸痛為主的患者有99例，右下腹部觸痛者有31例；叩診過程中出現肝濁音界消失情況的有86例；97例患者在X胸透中發現嗝下游離氣體；外傷性的腹腔穿刺病例共有96例，其中88例患者呈陽性，手術時間低于6h的有54例，6h到12h之間的有45例，12h以上的僅9例。

1.2 醫療手段 80例患者需進行手術治療，28例患者保守治療。在手術治療患者中，40人癥狀較輕，只需對潰瘍穿孔部位進行簡單縫合即可。另有16例患者需要切除潰瘍處再進行縫合，24例極為嚴重者需進行大胃部切除手術。

2 醫治效果

75%進行保守治療患者接受治療后痊愈，25%患者因情況加劇轉為手術治療。病患的住院平均時間約為13天，保守治療潰瘍復發率較高，后期有15人因為潰瘍癥狀復發再次住院，其中6人需進行胃部50%以上切除手術。手術治療患者治愈情況良好，80人中77人痊愈，復發率也較低，后期僅10名患者潰瘍復發。手術并發癥：2名患者出現切口感染癥狀；2人腸間膿腫，另外有9人出現腸粘連不全癥狀。

3 討 論

3.1 越早治療治愈率越高 潰瘍患者出現休克癥狀的原因在于，胃部十二指腸出現潰瘍并穿孔會造成具有強刺激性的胃腸內液進入腹腔進而出現化學性腹膜炎，患者由于劇烈疼痛造成休克。如果在此時及時發現并進行處理就能夠減少胃腸液溢出，否則腹膜炎癥狀出現后6h會產生細菌感染，化學性腹膜炎轉化為化膿性腹膜炎，整個腸管開始水腫并充血。中毒性休克一般發生在癥狀表現12h后，因為腹腔感染進一步加劇造成，同時可能出現腸粘連等并發癥狀。診斷病癥的方法主要有：①是否曾患過潰瘍類疾病；②是否有上腹部突現劇烈絞痛，蔓延至整個腹部的癥狀；③呈現出泛發性腹膜炎征象；④做X光透視出現嗝下游離氣體，根據以上四點絕大多數病患都能較易被確診。在本組病例中81%患者曾患過胃病，計87例；100%病例都呈現腹膜炎征象；86%的患者曾出現突發性腹痛，計93人；71%患者透視發現有嗝下游離氣體，計76人。判斷本病的最可靠癥狀是腹腔內的游離氣體，在立位透視下膈肌下方出現半月形狀的透光區即為游離氣體存在的表現，影響其陽性率的因素主要有潰瘍持續時間、潰瘍穿孔位置和檢測過程中的姿勢。當做檢測結果顯示為陰性但是仍懷疑其為潰瘍穿孔時，可通過向患者的胃管中注入300-500ml氣體而提高其陽性率。另外肝濁音界消失也是判斷的一個有力標準，但是檢查需重復進行，較難把握。對本組的診斷性腹腔穿刺共96例患者均進行上述檢測方法，其中表現陽性共88人，比率在9成以上，證明此方法確實簡單可行，而常規檢查對出現腹膜炎體征的患者來說也很容易確定診斷。

3.2 早期治療注意要點

3.2.1 保守治療 保守治療的患者大多為年輕人，因為這一群體基本上無太久病史，且不曾出現消化道出血及梗阻等癥狀，綜合藥物治療足以令他們痊愈。這點從你本組保守治療的28名患者個人特征上就能體現出來，大部分為年輕人，多為空腹突然發病，此前并無病史。檢查腹膜炎癥狀屬初期，中毒不深，未出現梗阻、出血情況，可推斷發病在12h以內。治療方法：斷絕一切飲食，采用半臥位，插胃管幫助腸胃減壓，為導正患者體內酸堿失衡應采取高量輸液。標準應以每日不低于3000ml-3500ml輸液量，就診超過6h以內常規輸液，超過6h應輔以200-250ml5%濃度碳酸氫鈉，再根據患者輸液情況及時調整。為避免感染進一步惡化，應立即給患者使用大量抗生素，每日分兩次通過靜滴輸入青霉素800萬IU加甲硝唑250ml此外氨芐青霉素加慶大霉素和甲硝唑聯合用藥也能夠起到不錯療效。選用何種抗生素應按照腹穿液細菌培養所得結果選取。診療第二天通過注入中藥清解承氣湯幫助患者控制感染并促進其恢復腸功能。此時應密切觀察患者的各項體征，胃腸減壓應在患者出現肛門排氣、腹膜炎癥狀減輕后停止，此時給患者服用甲氰咪胍等抗胃酸藥，等待潰瘍痊愈即可。使用上述療法治療共21名患者痊愈，潰瘍癥狀復發15例，6名患者需行擇期胃大部分切除手術，總體效果較好。

3.2.2 穿孔單純縫合術 穿孔縫合術是胃十二指腸潰瘍穿孔的基本手術，通過對患者的腹腔清潔、避免持續污染，治療潰瘍并發癥，手術風險較小，能夠根治潰瘍。與保守治療不同，穿孔修補術的本意是將患者的穿孔部分進行手術縫合，但是潰瘍并未治愈，穿孔修復之后再通過藥物治療進一步治療潰瘍。該手術雖復發率較高，但因手術較為簡便迅速，患者痛苦小，加上縫合之后胃部污染減少，感染得到控制加上藥物的有效治療，多數潰瘍能夠痊愈。本組使用穿孔縫合術患者共27名，17人治愈，潰瘍復發率33%，計9人，一名患者因非手術原因（家庭糾紛墜地）死亡。所有病例的主要體征為：穿孔時間較長，一般超過12h，患者體質較差，腹部嚴重感染，中毒癥狀明顯，但潰瘍瘢痕并不大。

3.2.3 潰瘍切除縫合術 此縫合術一般針對單純穿孔縫合術難以解決問題的病例。患者穿孔時間較長、腹腔嚴重污染，造成穿孔持續擴大，瘢痕范圍很大。且一般患者年齡較大，對胃大部切除手術有恐懼感，所以采用對潰瘍部切除后縫合。本組40名共四十名患者，術后效果良好。

3.2.4 胃大部切除術 胃大部切除術是治療潰瘍穿孔的最徹底的手術，手術等級較高，且與其他幾種手術相比存在一定的風險并可能出現術后并發癥。但治療效果明顯，本組24名患者全部治愈，手術處理得當，患者均未出現并發癥。