困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)122例臨床分析

【摘要】 目的 探討困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見原因和處理經(jīng)驗(yàn)，從而正確認(rèn)識困難性腹腔鏡膽囊切除的可行性和手術(shù)技巧。方法 回顧分析我院2005年1月-2010年12月腹腔鏡膽囊切除手術(shù)2600余例臨床資料。從中選取122例困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 122例無大出血、無膽管損傷、無死亡病例等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間40-120min，平均65min。結(jié)論 Calot三角區(qū)粘連為常見困難原因；Calot三角區(qū)粘連處理直接影響手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 困難性；LC；手術(shù)體會

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）現(xiàn)今已經(jīng)在各級醫(yī)院廣泛開展應(yīng)用，其已經(jīng)成為手術(shù)治療膽囊疾病的首先方法。現(xiàn)將2005年1月-2010年12月我院2600余例LC臨床資料中，選取122例困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年1月-2010年12月筆者選取我院122例困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，所有患者中87例患者為女性，35例患者為男性，患者的年齡為21-81歲，中位年齡為（53±2）歲。所有患者手術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，檢查結(jié)果顯示5例患者為酒精性肝硬化，25例患者為Mirizzi綜合癥，13例患者為膽囊萎縮，49例患者為膽囊頸部結(jié)石嵌頓。所有患者中10例患者過往有腹部手術(shù)史，20例患者合并有糖尿病、高血壓慢性疾病。其中75例患者擇期進(jìn)行手術(shù)治療，47例患者急診進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中對患者粘連根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，從而暴漏出患者的膽囊三角部位，術(shù)中如患者的膽囊有水腫、張力較高、體積增大等表現(xiàn)時應(yīng)先對患者進(jìn)行穿刺操作以降低患者膽囊的壓力。之后再常規(guī)進(jìn)行手術(shù)切除操作。術(shù)后肝臟面下放置引流管于Winslow孔。

2 結(jié) 果

本組122例患者均順利完成LC，無膽管損傷、大出血、死亡病例。盡管有的手術(shù)時間比OC時間長，但術(shù)后恢復(fù)均較OC時間短、痛苦小，全身反應(yīng)輕；困難原因分別為Calot三角區(qū)粘連（89例），膽囊與鄰近臟器粘連（17例），膽囊頸部嵌頓結(jié)石（49例），膽囊腫大（13例），膽囊炎癥充血、水腫、壁增厚≥0.6cm（15例），膽囊萎縮（13例），肝外膽管變異（12例），血管變異（14例）；其中有86.7%的病例合并兩種以上的困難原因。對患者進(jìn)行手術(shù)的具體時間為40min-120min，3例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，術(shù)后第一天引出膽汁50-120ml，考慮為膽囊床水腫嚴(yán)重，電凝燒灼結(jié)痂脫落，致毛細(xì)膽管漏，或膽囊管夾閉不全所致，保持引流管通暢，予抗炎、對癥治療，術(shù)后第八天引流量約10-50ml，飲食正常，大便通暢，腹部無癥狀、體征，帶管出院，兩周后拔管，無任何不適。5例患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎，經(jīng)保守治療一周后痊愈，其余患者均于術(shù)后3-7天內(nèi)痊愈出院。

3 討 論

現(xiàn)今對膽囊疾病患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療技術(shù)已經(jīng)在各級醫(yī)院廣泛開展，治療技術(shù)已經(jīng)不斷積累，但此治療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)癥，從而有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 適應(yīng)癥 目前關(guān)于無癥狀性膽囊結(jié)石并膽囊炎、膽囊息肉的LC已是業(yè)內(nèi)的共識。隨著手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，原來認(rèn)為膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮、Mirizzi綜合癥、有上腹部手術(shù)史等是Lc的相對禁忌證，由于術(shù)者能力的提高和技術(shù)的進(jìn)步，這些病例也逐漸成為Lc的適應(yīng)癥.但應(yīng)充分考慮到手術(shù)難度.如結(jié)石太小時有可能墜入膽總管，術(shù)中應(yīng)處理不慌亂。

3.2 手術(shù)時機(jī)的選擇 主要針對急性膽囊炎的病例，急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥之一。以往大多學(xué)者認(rèn)為，對于持續(xù)發(fā)作1-2天，經(jīng)保守治療無效的急性結(jié)石性膽囊炎早期行LC術(shù)可望獲得90%以上的成功率，病程超過3天，一般只行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。

3.3 關(guān)于Calot三角的探討 腹腔鏡膽囊切除術(shù)最重要的環(huán)節(jié)是Calot三角的處理，無論是膽囊管結(jié)石嵌頓還是萎縮性膽囊炎以及膽管變異等均顯得很重要，此處處理是否合理將決定著手術(shù)的進(jìn)程，如有不慎，可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為醫(yī)患雙方人生進(jìn)程的轉(zhuǎn)折點(diǎn).筆者處理Calot三角的原則是找準(zhǔn)切人點(diǎn)即確認(rèn)好膽囊壺腹，先后再前、先松后緊、由外向內(nèi)、由上而下，圍繞著膽囊壺腹進(jìn)行，先顯露膽囊管，再接近膽總管。對于管道或者高度懷疑管狀的結(jié)構(gòu)，在它的性質(zhì)和走向沒有辨認(rèn)清楚之前不能輕易切斷，以免造成重要結(jié)構(gòu)難以處理的損傷.一定要做到在膽囊壺腹與肝總管之間只有唯一的管道即膽囊管，才能對其夾閉、離斷，我們的體會是：先用電凝鉤切開漿膜至水腫明顯的疏松組織，然后用吸引器邊吸邊推擠膽囊壺腹部，使之與肝總管分離，切忌向肝總管方向擠壓，否則易造成肝總管損傷。

3.4 術(shù)中出血處理 引起出血的原因主要為：Calot三角嚴(yán)重粘連、膽囊動脈變異及分離時電凝鉤牽拉過緊、電凝時間過短等。尤其是三角區(qū)充血水腫的病人，分離時極易引起局部滲血致術(shù)野模糊，一旦出血，不好處理。但是不要盲目用電凝鉗夾止血，可用紗布壓迫數(shù)分鐘，如果是滲血多可自行停止，如果是膽囊動脈出血，可在紗布壓迫配合下鉗夾噴血動脈數(shù)分鐘后，再從容處理。或者用吸引器吸引以幫助暴露出血部位，直接鉗夾出血點(diǎn)，然后施夾或電凝。

3.5 可疑膽道損傷 術(shù)者要正確認(rèn)識正常情況下的膽管變異，確認(rèn)重要解剖標(biāo)志：良好顯露Calot三角，先解剖出膽囊壺腹與膽囊管的交界部，明確辨認(rèn)清三管一壺腹的相互關(guān)系確認(rèn)膽囊管這是防止將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而發(fā)生橫斷性損傷的關(guān)鍵性措施。

3.6 關(guān)于放置腹腔引流管的問題 腹腔引流可以及時地將手術(shù)創(chuàng)面過多的滲出液引出體外，并能使漏出的膽汁局限化，不致于其擴(kuò)散引起彌漫性腹膜炎和腹腔感染.術(shù)后通過觀察腹腔引流液的數(shù)量和性狀，及早發(fā)現(xiàn)和判斷是否出現(xiàn)了并發(fā)癥以便及時處理，以避免發(fā)生更為嚴(yán)重的情況.作者認(rèn)為腹腔引流管類似放在手術(shù)視野內(nèi)的“哨兵”，它可以第一時間將腹腔內(nèi)的情況通報(bào)出來；況且它是通過原有的戳孔，并沒有增加對患者的損傷，所以它的存在是利大于弊。因此對放置腹腔引流管的原則是“該放的一定放，可放可不放的就放”。

3.7 并于中轉(zhuǎn)開腹 中轉(zhuǎn)開腹不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，開腹處理是確保患者安全和手術(shù)成功的重要措施，有以下情況時需要中轉(zhuǎn)開腹：①腹內(nèi)滲出血較多，無法查清或控制的出血；②解剖calot三角時無法分辨膽囊管或不能確定膽總管時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹；③可疑膽道損傷。應(yīng)該認(rèn)識到LC有一定的中轉(zhuǎn)比率是正常的，LC不能完全代替開腹手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)特殊情況下，切勿片面要追求LC的成功率勉強(qiáng)鏡下操作，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，要知道，這對患者及醫(yī)生都是災(zāi)難性的后果，病人的安全才是我們的最終目標(biāo)。

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