PPH結合外痔切除術治療環狀混合痔30例的臨床分析

【摘要】 目的 探討PPH結合外痔切除術在環狀混合痔治療中的臨床效果。方法 對30例環狀混合痔患者行PPH結合外痔切除術治療，觀察其術后療效及恢復情況。結果 30例病人療效均滿意，術后無復發。結論 PPH結合外痔切除術治療環狀混合痔具有安全、療效可靠、損傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、操作簡單等優點，是治療環狀的理想術式。

【關鍵詞】 環狀混合痔；PPH；外痔切除術

環狀混合痔是臨床常見病、多發病，指3個以上的混合痔融為一體環繞肛周一圈者，采用保守治療不能治愈，一般采用手術治療。其手術原則是既要消除病灶從而消除患者癥狀，又要保護肛門功能。既往的傳統手術存在破壞性大、或治療不徹底、或術后并發癥多等缺陷，已不能滿足現代微創手術和提高患者生活質量的要求。探討一種既能徹底消除病灶和癥狀，又能減少術后并發癥及后遺癥進而很好地保護肛門功能的手術方法將成為未來的臨床研究重點。我科自2010年6月至今采用PPH結合外痔切除術治療環狀混合痔共30例收到了良好的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者30例，其中男24例，女6例，年齡21-73歲，平均年齡40.8歲，病程半年到10余年。

1.2.1 診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《ZY/T001·7-94中醫肛腸科病證診斷療效標準》制定。①便血及肛門部腫物，可有肛門墜脹、異物感或疼痛。②可伴有局部分泌物或瘙癢。③肛管內齒線上下同一方位出現腫物（齒線下亦可為贅皮），呈環狀或數量超過3處，且每處超過2個點位。

1.2.2 納入標準 ①18-70周歲符合上述環狀混合痔的診斷標準。②既往無肛門部疾病手術史及肛門形態與功能異常。③無呼吸、消化、循環、血液系統嚴重疾病，肝腎功能無明顯異常者。④無手術禁忌癥。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準。②合并肛門直腸腫瘤、潰瘍性結腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾病。③過敏體質及疤痕體質。④妊娠和哺乳期婦女。⑤伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統病癥而可影響傷口愈合患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 ①術前檢查：患者均行血常規、尿常規、生化全項、凝血功能、乙肝四對及艾滋、梅毒抗體檢查、心電圖檢查，必要時做腹部B超、全胸片、纖維結腸鏡等，排除手術禁忌癥。術前醫患溝通，讓病人大致了解手術的過程與步驟，以便配合治療。②術前禁食10小時，術晨灌腸。③備皮：術前1日剃除肛周局部毛發，術晨洗潔局部。④若有內痔脫出嵌頓水腫或壞死者，術前予以消炎、局部應用痔瘡膏3-5天，再行手術治療。

1.3.2 麻醉 小劑量的腰麻（2%利多卡因0.6ml與濃度大于5%的糖水0.4ml）。

1.3.3 采用俯臥折刀位，女性采用截石位（便于觀察陰道情況）。

1.3.4 手術步驟 ①待麻醉滿意后，患者取俯臥折刀位或截石位，常規肛周皮膚消毒、鋪巾，并肛管直腸內消毒，術前常規指診。②將涂有石蠟油的圓形肛管擴張器（CAD33）內栓導入肛內，使痔脫垂部分復位并擴肛。③將CAD33再次導入肛內，移去內栓，4號絲線于肛旁縫扎固定套管，再次消毒齒線上方直腸粘膜。④導入肛鏡縫扎器（PAS33）用2-0可吸收線，自9點位距齒線約2.5cm處進針，在粘膜下層作荷包縫合，不得過深帶入肌層或過淺僅在粘膜層，縫合到起始進針的正對側時帶入4號絲線。⑤取出PSA33，旋開圓形痔吻合器（HCS33）至最大位置，在其釘砧頭部涂上石蠟油后將HCS33置入肛內，并使其釘砧頭深入至荷包線的上端，然后收緊荷包打結，在帶線器（ST100）的幫助下，將縫線的尾端從CAD33兩側孔拉出并打結固定，將HCS33的頭部完全導入肛管，到達釘砧頭上顯示的4cm位置，適度牽拉荷包縫合線，將脫垂的黏膜層置入HCS33頭部的空腔中拉緊荷包的同時開始旋緊吻合器，到達安全擊發范圍后，打開保險，一次性用力擊發，擊發后保持閉合狀態30s，輕輕旋開HCS333/4圈，從肛管移出。⑥取出切除的痔上粘膜環，查看標本完整后，通過PSA33檢查吻合口完整后，繼續查看吻合口是否有出血，若吻合口有活動性出血，用3-0可吸收線在出血處行“8”字縫合；止血紗布置于吻合口處，剪除CAD33的肛旁縫扎線，取出CAD33。⑦鉗起外痔，從距肛管皮膚線約2cm處作細長的放射狀切口，切口應充分超越肛緣，切除外痔血管叢，暴露外括約肌的皮下部[1]，有血栓者，將血栓剝除，創面予以電刀電凝止血。

1.3.5 術后處理 ①術后流質，第二天予以普通飲食，24小時內控制排便。②術后予抗生素靜滴預防感染，并予以止血、對癥支持治療。③每天予復方角菜酸酯栓1粒塞于肛內保護創面，外痔部分予常規換藥。

2 治療效果

2.1 療效標準 參照1994年國家中醫藥管理局關于痔的療效評定標準制定本研究療效標準[2]如下：①治愈：治療后，經肛門鏡檢查，痔核消失，無明顯瘢痕組織，肛管皮膚與直腸粘膜光滑，指診未觸及硬結或隆起的粘膜組織，排便通暢，無便血。②好轉：痔核明顯縮小，無內痔脫出，排便出血癥狀明顯減輕。③無效：癥狀及體征均無變化。④遠期療效：隨訪3個月以上，原部位未見復發。

2.2 療效觀察 治愈26人，好轉4人，無效0人。

2.3 并發癥 術后出血2例，肛門狹窄0例，肛緣水腫3例，切口感染0例。

2.4 平均住院日13.4天。

2.5 隨訪3個月以上，無復發。

3 討 論

環狀混合痔以往手術中遇到的最大困擾是由于痔核環繞肛周一圈，手術切口多，有時甚至達到5-6個切口，切口愈合后的疤痕收縮有可能導致肛管狹窄。如何在治療的徹底性與保護肛門功能二者之間得到很好的兼顧一直是諸多肛腸科工作者的不懈努力，也是環狀混合痔的治療難點[3]。齒線是肛門部重要解剖結構，現代研究證明齒線區具有重要的生理功能，是排便的誘發區，對維持正常排便活動有重要意義。手術過多損傷齒線區可造成感覺性肛門失禁或便秘、肛門狹窄等并發癥。保留齒線，能夠保留齒線附近的肛管皮膚和直腸黏膜，減少對肛管生理解剖結構的破壞，避免肛管狹窄、肛門失禁等并發癥的發生，環狀混合痔術中保留齒線的研究近年來逐漸被很多學者重視。傳統外剝內扎術治療環狀混合痔時，為避免肛管狹窄的發生，一部分患者需切斷部分內括約肌，而本術式采用橫形縫扎內痔核，不影響肛管周徑，故無需切斷內括約肌，內括約肌保存完好。雖然切斷部分內括約肌對肛門功能無太大影響[4]，但畢竟破壞了肛門的正常解剖結構。本術式中內括約肌保存完好，較傳統手術方式更好地保護了肛門正常解剖結構，符合痔的現代治療理念，體現了現代微創手術的要求。采用PPH結合外痔切除術完整保留齒線及肛管上皮，維護了正常的肛管解剖結構和生理功能，縮短創面愈合時間，減少術后肛門狹窄及疼痛等并發癥及后遺癥，提高患者生活質量。與單純PPH術相比，適應癥較廣，同時很好地解決了外痔問題，提高了患者的滿意度；與傳統的外剝內扎術相比，后遺癥少，肛門功能保護好，療效滿意。具有安全、療效可靠、損傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、操作簡單等優點，如此多的優點正被當今生活節奏快、健康意識高、生活質量高的患者所接受，目前認為是治療環狀的理想術式。

參考文獻

[1] Marvin L.Corman.結直腸外科學/杜如昱等主譯[M].北京：人民衛生出版社，2009.2.

[2] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：136.

[3] 史仁杰，谷云飛，許廣濤，等.保護肛墊懸吊縫合治療環狀混合痔30例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2004，25（11）：16-18.

[4] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥：安徽科學技術出版社，1998：32.