34例結腸自發性破裂診治體會

【關鍵詞】 自發性結腸穿孔；診治

自發性結腸穿孔是臨床中少見的一種嚴重的急腹癥，由于其常發病于老年患者，加之其起病的突發性、術前診斷的不確切性及高病死率，應引起臨床醫師的高度注意。我院自2006年8月至2012年10月共收治34例結腸自發性破裂病例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者全部為老年病例，年齡自62歲至80歲，平均年齡68歲；其中男性21例，女性13例。大部分病例合并其他內科基礎疾病，其中合并糖尿病6例、肺部感染幷慢性肺功能不全10例、高血壓病16例、冠心病5例、陳舊性腦梗塞3例。所有病例無外傷史。34例患者中31例有慢性便秘的病史。34例患者除4例在術前通過下消化道水劑（泛影葡胺）造影確診以外，其余全部在術中明確診斷。穿孔部位自升結腸至乙狀結腸均有發生，以乙狀結腸、直腸上段為多；其中盲腸2例，橫結腸2例，降結腸3例，乙狀結腸23例，直腸上段4例。所有病例均經術后病理檢查排除腫瘤的可能。

1.2 治療方法 所有34例病人均采取手術治療，其中左半結腸切除3例，穿孔處結腸直接造口6例，穿孔病灶段切除加近端結腸造口17例，穿孔結腸修補加近端結腸造口5例，單純穿孔處修補2例。

1.3 治療結果 本組1例死亡；33例患者康復出院，其中一例單純修補患者術后發生腸漏，經引流及積極保守治療后康復；2例患者因合并肺部感染咳嗽嚴重致傷口裂開行傷口二期縫合。造瘺患者中有14例于出院5個月至6個月后行閉瘺手術。

2 討 論

2.1 發病原因 結腸自發性穿孔是指結腸腸管無腫瘤、憩室、粘連或外傷的情況下，突然發生穿孔繼而發生彌漫性腹膜炎。其病因及發病機制尚不完全清晰。有研究顯示，其發病可能與下列因素有關：一）血供障礙：①長期便秘，結腸內干結糞塊壓迫腸粘膜，使粘膜發生缺血性壞死。②老年患者長期高血壓病、糖尿病、腸壁動脈粥樣硬化和血管舒縮性下降，甚至小血管栓塞導致局部血供障礙。③血吸蟲蟲卵侵襲、堵塞腸壁血管。二）先天因素：如某些腸段局部腸壁先天性薄弱，乙狀結腸與直腸交界處的局部解剖因素：結腸血管在進入結腸壁之前，在結腸內側緣相互吻合，在近結腸邊緣形成動脈弓，再從此弓發出許多直動脈垂直進入結腸壁，這些血管除在粘膜下形成血管吻合支外，相互之間吻合支少。另外，最下一條乙狀結腸動脈與直腸上段動脈分支也少有吻合，故乙狀結腸和直腸交界處血供最差，有Sudeck點之稱[1]。三）壓力因素：便秘后糞塊形成的機械性腸梗阻使腸內壓增高，用力排便、咳嗽及打噴嚏時腹內壓及腸內壓更可驟然升高，使腸壁薄弱處突然破裂。四）某些藥物的作用：如糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、制酸藥、抗抑郁藥等對腸壁的慢性損害。

2.2 診斷 本病臨床表現缺乏特異性，術前很難確診，多在術中確診，術前誤診率可高達75%[2]。因此，對于60歲以上老年病人，有高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期便秘史，出現突發劇烈腹痛、腹脹，并進行性加重，出現彌漫性腹膜炎者，就需考慮結腸自發性破裂的可能。但需注意部分患者早期因結腸內容物流出少，缺乏消化酶化學刺激較少，故腹膜炎表現不典型。而且部分老年人血常規檢查炎癥反應不明顯。此時應積極進行腹腔診斷性穿刺、立位腹平片或腹部CT檢查，如穿刺抽到帶有糞渣的膿液或發現膈下（腹腔）游離氣體即可確診。對高度懷疑者行泛影葡胺灌腸造影檢查，有助于提高術前診斷率，對手術切口選擇亦有幫助，并且不增加腸道與腹腔的污染[3]。

2.3 治療 由于結腸破裂易導致多種厭氧菌及需氧菌大量進入腹腔，并通過協同機制在腹腔產生大量炎性因子，大網膜不能使炎癥局限而導致彌漫性腹膜炎，細菌和毒素入血造成不可逆的中毒性休克[4]。手術是結腸穿孔的唯一治療方法[5]。故盡早實行剖腹探查，徹底清洗腹腔、妥善處理結腸破裂病灶、充分引流是爭取良好預后的關鍵。本組1例死亡病人，即是起病72小時后手術，雖經手術等積極治療，但仍未能糾正感染性休克而死亡。由于患者就診時多病情嚴重，伴有嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂、感染性休克，加之老年患者常合并有較多的其他內科基礎疾病，故手術以挽救病人生命為原則，盡可能縮短手術時間，選擇簡單、安全、有效的手術方式。手術中充分清洗腹腔，建立通暢的多管引流；對結腸破口需慎重處理，切忌追求一期修補吻合，以免形成吻合口漏導致手術失敗，對病人再次造成嚴重打擊，發生不可逆轉的后果。Serpll和Gnyton比較了各種不同的手術方式后指出，無論是病死率還是術后并發癥均以病變段結腸切除加近端結腸造瘺為最低，同時還降低再穿孔及腸瘺的可能[4，6]。因患者術后常出現嚴重腹脹，合并肺部感染咳嗽及低蛋白血癥，切口宜采用減張縫合方式，以避免術后傷口裂開。本組早期有兩例病人即因為未行減張縫合、術后咳嗽導致傷口全層裂開。以后病例均加行腹壁全層減張縫合杜絕了傷口裂開的發生。術后積極抗休克，糾正水電解質、酸堿失衡，改善微循環，維持內環境穩定；根據微生物學檢查結果，足量、聯合使用有效的抗生素控制感染。注意早期使用腸外營養支持，保證熱卡供應，糾正負氮平衡及低蛋白血癥。加強對術前合并癥的相關治療，加強對心、肺、肝腎等重要臟器功能的監護，維護身體各重要臟器的功能，預防MOSF的發生，降低死亡率。

參考文獻

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