兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）120例術(shù)后臨床分析

【摘要】 目的 探討兒童OSAHS術(shù)前，術(shù)中診斷路徑，病因，術(shù)后療效及并發(fā)癥。方法 對(duì)2008.1-2011.5間實(shí)行手術(shù)并術(shù)后隨訪的120例患者進(jìn)行資料分析。結(jié)果 術(shù)后效果滿意率100%，扁桃體，腺體肥大為兒童OSAHS發(fā)病的主要原因，特異性炎癥，惡性腫瘤，良性腫瘤也占有一定比例，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；術(shù)后

本文總結(jié)我科自2008.1-2011.5月間診斷為兒童OSAHS[1]的120例患者，并為其實(shí)行手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例中，輕度阻塞10例，中度阻塞48例，重度阻塞62例，男性68例，女性52例。年齡3歲-12歲。平均年齡6.5歲。病程至少半年以上。首次接受手術(shù)110例。前期有手術(shù)史10例。有手術(shù)患者單純性扁桃體切除8例，扁桃體及腺樣體均切除者2例。主要癥狀為睡眠打鼾，張口呼吸，鼻塞，膿涕，聽力障礙。術(shù)前常規(guī)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）檢查。口咽、鼻腔視診，鼻咽側(cè)位相，鼻竇CT檢查，聲導(dǎo)抗檢查。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果確診OSAHS的患者，全麻下行雙扁桃體剝離術(shù)、切除腺體，術(shù)中全部鼻內(nèi)鏡下檢查鼻咽，于直視下用中號(hào)刮匙分次刮除肥大的腺樣體，保護(hù)咽鼓管圓枕勿受損傷。1例后鼻孔上頜竇息肉，行鼻內(nèi)鏡下息肉摘除上頜竇開窗術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素治療3天，應(yīng)用地塞米松及止血敏靜滴1次。術(shù)后復(fù)查聲導(dǎo)抗，PSG，鼻咽側(cè)位相。隨訪半年觀察療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主觀癥狀：打鼾，張口呼吸，鼻塞，聽力下降消失。PSG檢查正常。聲導(dǎo)抗檢查“C”、“B”型鼓室壓圖消失。

2 結(jié) 果

主觀癥狀：打鼾，張口呼吸，鼻塞均于3天內(nèi)全部消失，聽力下降，聲導(dǎo)抗“C”、“B”型鼓室壓圖也于20天內(nèi)消失。PSG檢查均正常。

3 討 論

3.1 術(shù)前、術(shù)中診斷 術(shù)前PSG檢查是診斷OSAHS的金指標(biāo)，上氣道阻塞是多平面的[2]，至于阻塞平面的判斷，口咽檢查直視觀察鄂扁體的大小，很易做出正確的判斷。兒童患者不同于成人，鼻咽鼻腔平面檢查因兒童不能很好配合，大部分需在全麻下進(jìn)行，所以術(shù)中均行鼻內(nèi)鏡下檢查做出評(píng)估、診斷。雖然術(shù)前有鼻咽側(cè)位相，鼻竇CT影像學(xué)的支持，但單憑影像學(xué)判斷并不可靠，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前鼻咽側(cè)位相并沒(méi)有腺樣體肥大的患兒，實(shí)際上腺樣體已經(jīng)有明顯的肥大，并凸入后鼻孔，影響通氣。可能與技師的拍照水平和患兒不能很好的合作有關(guān)，不能進(jìn)行正確的體位拍攝，影響腺樣體的觀察，凸入后鼻孔的部分也不能通過(guò)側(cè)位片很好的觀察。所以PSG檢查異常，腭扁桃體并不肥大，單純腺樣體肥大的患兒?jiǎn)螒{本前鼻咽側(cè)位相檢查，易做出不需手術(shù)的誤導(dǎo)，所以我們認(rèn)為患者的臨床癥狀，PSG檢查，口咽及鼻腔視診，影像學(xué)檢查，鼻內(nèi)鏡直接檢查是兒童OSAHS阻塞平面的綜合評(píng)定，是較完善的兒童OSAHS的檢查路徑，缺一不可。否則單一部位檢查有片面性，易引起術(shù)后效果不理想的結(jié)果。

3.2 發(fā)病原因 兒童OSAHS發(fā)病原因主要為腭扁桃體、腺樣體肥大[3]，發(fā)病率明顯高于成人，確切患病率為1%-3%，好發(fā)年齡為2-5歲[4]，可能與兒童患者解剖、生理特點(diǎn)相關(guān)。兒童患者咽腔鼻腔相對(duì)狹窄，抵抗力弱，易受外界的影響，引起扁桃體、腺樣體本身炎癥或毗鄰炎癥，炎癥反復(fù)刺激使其增生肥大[5]，較大的腺體與較小氣道之間的矛盾，易引起氣道阻塞出現(xiàn)臨床癥狀。另外，兒童OSAHS發(fā)病率高，也與患兒的體重有關(guān)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）用來(lái)判斷兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況的重要指標(biāo)之一[6-7]。本組120例中高體質(zhì)指數(shù)的肥胖超重者占65%，肥胖易引起咽腔脂肪堆積，舌體肥厚，引起咽腔相對(duì)狹窄，輕度腺體肥大即有明顯的臨床癥狀。

3.3 病理結(jié)果分析 我們對(duì)本組患者切除標(biāo)本送病理檢查，回報(bào)鄂扁桃體腺樣體慢性炎占97.5%（117/120），鼻咽結(jié)核占0.83%（1/120），慢性粒細(xì)胞白血病占0.83%（1/120），后鼻孔息肉占0.83%（1/120）。回顧本前檢查，結(jié)核患者頸部有多個(gè)成串的無(wú)痛淋巴結(jié)，體質(zhì)較瘦，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，所以我們經(jīng)驗(yàn)是對(duì)有頸部成串淋巴結(jié)及體質(zhì)偏瘦者應(yīng)行有針對(duì)性地進(jìn)行結(jié)核方面的特殊檢查，以免與慢性淋巴結(jié)炎混淆，如經(jīng)確診，術(shù)前可能單純抗結(jié)核治療，就緩解癥狀，避免手術(shù)治療的盲目性。特異性炎癥在兒童OSAHS的發(fā)病中也占有一定比例。慢性粒細(xì)胞白血病者因扁桃體肥大于上級(jí)醫(yī)院已行單側(cè)腭扁桃體切除，因癥狀不緩解要求再次手術(shù)。我們行另側(cè)扁桃體及腺樣體切除。術(shù)前胸正側(cè)位片顯示胸腺肥大，胸外科會(huì)診也未引起足夠重視，也無(wú)其他癥狀。術(shù)后病理回報(bào)為慢性粒細(xì)胞性白血病。總結(jié)此例經(jīng)驗(yàn)，白血病、淋巴瘤，鼻咽癌等易引起咽淋巴環(huán)浸潤(rùn)的惡性腫瘤在兒童OSAHS的發(fā)病中雖然較少，但仍有一定的發(fā)病率，不容忽視。如果全身淋巴結(jié)腫大及胸腺肥大者，一定要檢查清楚，以免誤診，漏診。術(shù)后病理檢查實(shí)屬重要，必要。鼻息肉，鼻咽囊腫，鼻咽纖維血管瘤等良性腫瘤在兒童OSAHS的發(fā)病中也占有一席之地。

3.4 并發(fā)癥 本組患者有1例行腺樣體切除的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，經(jīng)術(shù)中電凝，壓迫暫時(shí)止血。術(shù)后反復(fù)出血，給予止血藥，冷沉淀等治療效果不好。平素?zé)o出血素質(zhì)史。術(shù)前APTT輕度延長(zhǎng)（參對(duì)照值11.4S），后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診為血友病B。其余并未發(fā)生任何并發(fā)癥。良好的凝血機(jī)制檢查是保證手術(shù)成功的前提，血友病等家族遺傳病雖罕見(jiàn)，但臨床仍有一定發(fā)病率，術(shù)前應(yīng)常規(guī)開展此項(xiàng)檢查，避免引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥，造成不可收拾的后果。鼻內(nèi)鏡直視下切除腺樣體為最佳選擇，避免了沒(méi)有內(nèi)鏡時(shí)代損傷咽鼓管圓枕、切除不徹底的弊端，并對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)、鼻腔疾病進(jìn)行細(xì)致檢查。

總之，兒童OSAHS發(fā)病的主要原因?yàn)楸馓殷w、腺樣體肥大。特異性炎癥、良、惡性腫瘤占較小比例。阻塞平面主要為口咽、鼻咽平面狹窄，術(shù)后效果滿意率100%，并發(fā)癥少。

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