650例小切口膽囊切除術在治療膽囊疾病的體會

【摘要】 目的 探討小切口膽囊切除術的方法和臨床應用價值。方法 回顧性分析650例小切口不離斷腹直肌膽囊切除術的臨床資料進行比較。結果 小切口組術后切口疼痛輕，發生劇烈疼痛23例（3.5%），無膽漏、出血、切口感染等并發癥發生，平均住院7.0天。結論 只要選擇好病例，小切口膽囊切除術是一種具有損傷小、恢復快、痛苦小、操作簡便、安全和經濟的手術方式。

【關鍵詞】 小切口；膽囊切除術；膽囊疾病；體會

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉的發病率也不斷升高，而膽囊結石、慢性膽囊炎的治療主要是采取外科手術治療為主，我們從1999年2月至2011年12月，采用右肋緣下小切口不切斷腹直肌膽囊切除650例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性356例，女性294例，年齡在20-73歲，平均年齡49.5歲，慢性結石性膽囊炎370例（56.9%），膽囊息肉135例（20.7%），急性結石性膽囊炎79例（12.2%），非結石性膽囊炎66例（10.2%）。全組病人均為瘦小體型者。伴有膽總管結石31例，化膿性膽囊炎14例，合并有冠心病人10例，高血壓15例，慢性肺部疾病21例，糖尿病19例。

1.2 病人選擇 主要選擇病人為單純膽囊結石、急慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉、非結石性膽囊炎。有以下情況不宜選擇小切口膽囊切除：合并有肝內膽管結石者，解剖結構變異或不清者，肝硬化并門脈高壓者，過度肥胖者，麻醉效果不好者。傳統手術組病人腹壁厚薄均可。腹腔鏡手術組要求膽囊壁厚度〈0.3cm，中上腹有手術史者不宜選擇腹腔鏡用術。

1.3 手術方法 持續硬膜外麻醉或全麻，取右肋緣下斜切口4-6cm，腹壁脂肪較厚者切口可適當延長1-2，不切斷腹直肌。進腹后用紗墊將胃、十二指腸球部、網膜向下墊壓充分暴露提起膽囊，先切開膽囊管前壁被膜，暴露出膽囊管，在其下方穿過4號絲線簡單作結牽引，暫不剪斷膽囊管。在膽囊頸的內上方解剖顯露出膽囊動脈，予以縫扎切斷，近端雙重結扎或行導扎。沿膽囊床約1cm膽囊外膜下注射適量生理鹽水，使外膜易與肌層剝離。從囊底部開始距肝臟約1cm剪開外膜，將外膜與肌層間鈍銳結合剝離，遇有條索狀組織進入膽囊壁，予以鉗夾、切斷，肝端結扎，剝離至頸部下方充分暴露出膽囊管，仔細辨清膽囊管與肝總管、膽總管的關系。在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷膽囊管取出膽囊，殘端用4號絲線雙重結扎。膽囊床創面上壓一塊干凈紗布3分鐘，檢查紗布上有無黃染及血染，確認膽囊床上無膽漏和出血后，用1號絲線間斷縫合關閉膽囊床。膽囊床下方不放置引流物。伴有膽總管結石者，切開膽總管取石后需置T型管引流。手術時間43-65分鐘，平均55分鐘。

1.4 結果 小切口膽囊切除術術后當天可下床活動、進半流質飲食。輸液和用抗生素3天。小切口組術后切口疼痛輕，發生劇烈疼痛23例（3.5%），無膽漏、出血、切口感染等并發癥發生，平均住院7.0天。

2 討 論

膽囊切除目前主要采取傳統開腹膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、小切口膽囊切除術。無論采取哪種手術方法，其目的都是為治愈病人，減少術后并發癥，追求良好的手術治療效果[1]。

我們采用的小切口不離斷腹直肌膽囊切除，因為它同樣具有組織損傷輕、恢復快、疤痕小、安全經濟、病人心理負擔小等特點。很受病人歡迎。所謂小切口，就是切口線的長度≤5.5cm[2]。由于切口小顯露不太充分，尤其是膽囊三角區，如操作不仔細，容易出現臨近組織的損傷，以至發生較嚴重的并發癥。因此，手術操作需要有經驗的醫生和得力助手來完成。在操作時，使病人腹部過伸，肋弓向前、向上張開，增加肋緣與脊柱間距離，方便于手術操作[3]。同時需有滿意的麻醉，肌肉要松弛，操作應輕柔熟練，才能順利完成小切口膽囊切除術。因此，良好的麻醉是完成小切口膽囊切除的重要保證[4]。當分離膽囊管有困難時，應暫停分離膽囊管而改換從膽囊底部開始分離，最后再分離膽囊管，以策安全[4]。在充分游離出膽囊管后應仔細辨清膽囊管與肝總管、膽總管的關系，才能切斷膽囊管，避免損傷膽道。避免膽道損傷的關鍵在于手術者認真遵守正規的手術操作步驟，熟悉肝外膽道解剖和變異，尤應熟悉膽囊三角的結構特點。不論順行或逆行法切除膽囊均應強調切斷膽囊管之前必須清晰地顯露膽囊管開口上、下方的肝總管和膽總管。只有確認膽總管與肝總管關系后才能鉗夾切斷，這是避免膽道醫源性損傷的唯一可循的原則[5]。對肥胖、膽壁厚或炎癥重、粘連致密、膽囊三角解剖不清及膽總管擴張需要檢查而又操作困難者，則適當延長切口乃至傳統切口。把握切口能小則小，需大則大為原則行個體化手術。本組650例在手術操作過程中，遵循了上述原則，未發生膽道損傷。

我們通過本組650例小切口膽囊切除術的臨床觀察體會到：①術前檢查一定要認真、仔細、全面，由于手術切口小的限制，在術中不可能有較大范圍的探查，一旦遺漏病變將影響療效。②小切口膽囊切除術符合微創手術的特點。③在病例選擇時，最好是選擇單純的膽囊炎、膽囊息肉，膽囊結石，體型較瘦者。④術后疼痛輕，發生劇烈疼痛僅占3.5%左右，術后當天可下床活動可進食。⑤術中不需要大型醫療設備，術后恢復快、切口瘢痕小。⑥小切口膽囊切除術術中副損傷及術后并發癥較另兩種手術方式少。⑦較傳統開腹手術及腹腔鏡手術節省費用，安全經濟。⑧不受更多條件限制，在基層醫院可廣泛開展。

參考文獻

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