重癥手足口病患兒的監(jiān)護(hù)分析

【摘要】 目的 對入住重癥監(jiān)護(hù)室的重癥手足口病患兒進(jìn)行嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)，觀察分析持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)對治愈患兒的作用。方法 將182例重癥手足口病患兒按優(yōu)先收住重癥監(jiān)護(hù)室的原則分為兩組：①監(jiān)護(hù)組，103例，即入住重癥監(jiān)護(hù)室的重癥手足口病患兒，嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、體溫、皮膚病變以及用藥情況；②對照組，79例，即在普通病房救治未進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的患兒。比較兩組的治療效果。結(jié)果 監(jiān)護(hù)組死亡率1.94%（2/103），對照組死亡率6.33%（5/79），嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率監(jiān)護(hù)組與對照組分別為4.85%（5/103）、10.13%（8/79），兩組間死亡率與嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；監(jiān)護(hù)組治愈率93.20%（96/103），顯著高于對照組的83.54%（96/103）（P<0.05）。結(jié)論 對重癥手足口患兒進(jìn)行嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)護(hù)，可在早期發(fā)現(xiàn)病情危象，做出及時救治，顯著提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】 手足口病；重癥監(jiān)測；護(hù)理

手足口病（Hand，foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，病原以柯薩奇A群16型和EV71型多見，好發(fā)病于學(xué)齡前兒童，尤其以三歲以下兒童的發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱，皰疹和口腔潰瘍?yōu)橹鳎蠖囝A(yù)后良好。但重癥患兒可出現(xiàn)有腦膜炎、腦脊髓炎、腦干炎以及循環(huán)衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，病程發(fā)展很快，伴隨有較高的死亡率。該病已成為嚴(yán)重威脅我國兒童身體健康的疾病之一。近幾年在我國的部分地區(qū)，手足口病的發(fā)病率呈明顯增長的趨勢，應(yīng)引起臨床的足夠重視。本文對筆者醫(yī)院2010年5月至2012年5月收治的重癥手足口病患兒進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)，分析報告其監(jiān)護(hù)治療的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例重癥手足口病患兒，男95例，女87例，年齡在9個月至11歲之間，平均年齡為4.3±1.6歲。其中9個月至3歲患兒最多，為78例；3歲至5歲患兒為57例，5歲至11歲患兒為47例。體重為7.5-45kg。來自農(nóng)村的患兒較多，為115例。全部患兒均有皮疹表現(xiàn)，99例表現(xiàn)為手足以及臀部周圍出現(xiàn)紅色斑丘疹，口腔皰疹伴有疼痛，為典型皮疹表現(xiàn)；83例患兒出疹少，部位不典型，表現(xiàn)為不典型皮疹；發(fā)熱現(xiàn)象較常見，其中高熱為113例，持續(xù)發(fā)熱不退為25例，不規(guī)則發(fā)熱為17例，用藥效果不明顯；其他臨床表現(xiàn)還包括有：嘔吐7例，肌張力增高13例，咳嗽17例，腹痛腹瀉13例，頭痛15例，心動過緩21例，頸項強直8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心率>120次/min，血糖濃度>8.3mmol/L或<2.7mmol/L，白細(xì)胞>15×109/L，血壓>118/78mmHg，呼吸頻率>35-45次/min。

1.3 治療方法 囑咐患兒加強休息并加強營養(yǎng)支持，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體液水電解質(zhì)平衡。若診斷為并發(fā)病毒性腦炎者應(yīng)立即使用潑尼松龍沖擊劑量治療，并采用大劑量的免疫球蛋白支持治療。對顱內(nèi)壓增高的患兒可注射甘露醇進(jìn)行降壓，對于發(fā)病急且病情嚴(yán)重者可以加用呋塞米經(jīng)脈注射治療。所有患兒均應(yīng)用預(yù)防劑量的抗生素治療，預(yù)防感染，并使用營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物。使用呼吸機輔助呼吸，適時調(diào)整呼吸機參數(shù)，對于循環(huán)有障礙的患兒應(yīng)對其使用米力農(nóng)和東莨菪堿，以增強心肌收縮力并改善血管收縮狀況。

1.4 監(jiān)護(hù)方法

1.4.1 呼吸監(jiān)護(hù) 收治病例中大多數(shù)有呼吸困難，呼吸急促的表現(xiàn)。表現(xiàn)為呼吸時鼻翼煽動，鎖骨上窩、肋間隙凹陷，肢體末端發(fā)紺，兩肺聽診有濕羅音。當(dāng)出現(xiàn)了神經(jīng)源性肺水腫的早期表現(xiàn)時，如出現(xiàn)心率加快，血壓升高，呼吸頻率加快等現(xiàn)象時，應(yīng)立即使用機械通氣輔助呼吸。本組收集的病例有43例采用插管通氣，19例采用氣管急診切開，10例使用無創(chuàng)輔助通氣。治療早期應(yīng)持續(xù)保證通氣管道的密封性和呼氣末正壓（PEEP），目的是提高肺泡內(nèi)的正壓力，降低肺泡的跨壁壓力，不但能減少肺組織液的滲出，而且還能使?jié)B出的液體回滲到毛細(xì)血管中，以達(dá)到治療神經(jīng)源性肺水腫的目的。因輔助呼吸的治療時間較長，前期出現(xiàn)泡沫痰時盡量不要拔出通氣管吸痰，后期痰液分泌較多時可以隨時吸痰，但應(yīng)注意采用密閉式吸痰，防止出現(xiàn)吸引缺氧的發(fā)生。

對于重癥手足口病的臨床治療，一下呼吸機參數(shù)得到了廣泛認(rèn)同。吸氣峰壓不可過高，穩(wěn)定在15至25cmH20即可，氧濃度保證在70%至80%之間，潮氣量7至9mL/kg，呼氣末正壓力5-7cmH2O，每次增高呼氣末正壓力3cmH20，最大不能超過20cmH20，同時確保潮氣量穩(wěn)定。對于出現(xiàn)血性泡沫痰的患兒可是當(dāng)提高呼氣末正壓，在持續(xù)性應(yīng)用高水平PEEP的同時必須做好中心靜脈壓和有創(chuàng)性動脈血壓的時時監(jiān)測。痰液消失后，緩慢降低呼氣末正壓。

1.4.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 固定時間多次測量心率，血壓。同時觀察患兒膚色變化嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒肢體末端的血液循環(huán)情況。對于出現(xiàn)心率加快伴有血壓升高的患兒，可使用米力農(nóng)增強心肌收縮，但在使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓降低或心律失常等副作用的發(fā)生。對于出現(xiàn)心率緩慢或血壓降低的患兒可給予多巴胺治療。若對患兒進(jìn)行有創(chuàng)性的動脈血壓監(jiān)測，則必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，據(jù)此來調(diào)整多巴胺等藥物的使用量。做好藥物標(biāo)記，有利于觀察藥物的療效。

1.4.3 口腔護(hù)理 患兒使用機械輔助呼吸時間一般較長，加之病毒感染神經(jīng)系統(tǒng)，口腔黏膜有皰疹等原因，會使患兒口腔唾液分泌增多且吞咽能力減弱，所以適時吸痰是必須的。一邊使用沖洗液沖洗口腔，一邊吸引，直至口腔無異味液體清涼為止。但應(yīng)注意防止口腔中的唾液吸入氣道，吸氣不可過深，防止吸氣性缺氧。為了保證患兒安靜配合，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

1.4.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒有無意識改變，眼球震顫，抽搐昏迷，嘔吐或肌張力增高肢體抖動等現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，表示患兒神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的損害，此時以降低顱內(nèi)壓為主要治療目的，可以限制患兒液體攝入或加用利尿劑，對于出現(xiàn)循環(huán)衰竭或休克的患兒應(yīng)先補充血液循環(huán)，糾正休克后再適當(dāng)使用脫水藥物治療。病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體運動訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。

2 結(jié) 果

監(jiān)護(hù)組103例，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥5例，死亡2例，治愈96例；對照組79例，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥8例，死亡5例，治愈66例。7例死亡患兒，其中死于肺水腫性呼吸衰竭4例，1例死于肺出血，2例死于難以糾正的循環(huán)衰竭。兩組死亡率、嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率、治愈率的比較，見表1。

3 討 論

重癥手足口病近幾年在學(xué)齡前兒童中的發(fā)病率明顯上升，是兒童傳染性疾病中的常見病之一，由于其傳染性強，易引起相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)得到臨床工作的重視。對于疾病的對癥治療首先應(yīng)以保護(hù)重要生命器官為主，保護(hù)心肌和腦組織的功能，對于治愈疾病，防止并發(fā)癥和提高預(yù)后生存治療具有重要意義。治療的同時配合嚴(yán)密的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)可以明顯提高臨床治療效果，降低死亡率、致殘率，縮短治療時間，可以最大程度保護(hù)重要器官的功能，減輕患兒因治療所承受的痛苦，加強重癥患兒的監(jiān)護(hù)對于提高治愈率具有重要意義。

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