急性肺栓塞診治

【摘要】 目的 探討肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法 對(duì)資料完整的47例患者資料行回顧性分析。結(jié)果 40%的患者伴下肢深靜脈血栓，具備典型胸痛、咯血、呼吸困難者僅2例，72%的患者存在低氧血癥，84%的患者D-二聚體升高，77%的患者超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓升高，所有患者經(jīng)肺灌注/通氣顯像或螺旋CT增強(qiáng)掃描明確診斷，獲明顯改善的患者中，行介入治療者（肺動(dòng)脈取栓、溶栓）占29%，聯(lián)用低分子肝素及華法林抗凝者占41%。結(jié)論 肺栓塞癥狀和體征無(wú)特異性，其最常見(jiàn)誘因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體；急性肺栓塞；超聲心動(dòng)；下肢深靜脈血栓

急性肺栓塞（PTE）為臨床比較嚴(yán)重的疾病，2002-2006年筆者所在醫(yī)院治療急性肺栓塞患者共47例。筆者對(duì)所有患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2002-2006年筆者所在醫(yī)院治療急性肺栓塞患者共47例。22例患者女性，25例患者為男性。3例患者過(guò)往有手術(shù)病史。所有患者均進(jìn)行彩超檢查，結(jié)果顯示，7例患者無(wú)其他合并癥，2例有骨折病史，1例患者合并腫瘤疾病，3例患者合并糖尿病，11例患者合并高血壓，2例患者合并有先心病，4例合并冠心病，伴肺心病2例，伴風(fēng)濕性心臟病1例，伴心臟血栓3例，2例患者合并下肢靜脈曲張，19例患者合并下肢深靜脈血栓。所有患者中25例患者有口唇紫紺的表現(xiàn)。3例患者有突發(fā)意識(shí)喪失的臨床表現(xiàn)，7例患者突發(fā)暈厥，3例患者有咳嗽表現(xiàn)，9例患者有頭暈的表現(xiàn)，1例患者有咯血表現(xiàn)，4例患者有胸痛表現(xiàn)，2例患者有咯血、胸痛，12例患者有氣短表現(xiàn)，6例患者有胸悶表現(xiàn)，19例患者有氣短、胸悶。所有患者中42例在治療之前進(jìn)行了血漿D-二聚體輔助檢查，2例患者指標(biāo)為>4.0μg/ml，3例患者指標(biāo)為3.1-4.0μg/ml，2例患者指標(biāo)2.1-3.0μg/ml，17例患者指標(biāo)為1.51-2.0μg/m，5例患者指標(biāo)為1.1-1.5μg/ml，10例患者指標(biāo)為0.51-1.0μg/ml，13例患者指標(biāo)為0.1-0.5μg/ml。所有患者均進(jìn)行血?dú)夥治鲚o助檢查，結(jié)果顯示13例患者>80mmHg，9例患者為70-80mmHg，6例患者為60-70mmHg，19例患者為60mmHg。其中進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的患者有44例，結(jié)果顯示5例患者無(wú)異常，8例患者合并心包積液，8例患者合并有肺動(dòng)脈增寬，34例患者合并有肺動(dòng)脈高壓，4例患者有血栓表現(xiàn)。患者x線檢查結(jié)果顯示，13例患者無(wú)異常表現(xiàn)，10例患者有心影增大的表現(xiàn)，5例患者有肺血流降低表現(xiàn)，28例有肺部陰影表現(xiàn)，1例患者有典型楔形陰影表現(xiàn)。患者進(jìn)行同位素檢查結(jié)果顯示，39例患者為PTE。患者CT檢查結(jié)果顯示12例患者有右肺充盈缺損，14例患者為單肺充盈缺損，10例患者為雙肺充盈缺損。

1.2 治療方法 所有患者中沒(méi)有給予其進(jìn)行治療即出現(xiàn)死亡的患者有2例。給予患者尿激酶藥物治療的有14例患者，給予患者溶栓治療的患者有10例，給予患者應(yīng)用rt-PA治療的患者有2例，進(jìn)行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓治療的患者有10例。進(jìn)行溶栓治療的患者均在治療后給予其應(yīng)用肝素、華法林治療。應(yīng)用下腔靜脈濾器置入術(shù)治療的患者有15例。

2 結(jié) 果

所有患者中死亡2例，疾病惡化表現(xiàn)的患者有3例，疾病得到緩解的患者有42例。20例治療后復(fù)查超聲心動(dòng)結(jié)果顯示其疾病得到緩解。治療后復(fù)查肺灌注的患者有18例，均表現(xiàn)為疾病緩解，梗死面積縮小>50%）7例，略有改善（梗死面積縮小20%左右）5例。10例復(fù)查肺動(dòng)脈造影，5例明顯改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIMⅢ級(jí)），5例改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIMⅡ級(jí)）。

3 討 論

此疾病為臨床常見(jiàn)的疾病，導(dǎo)致此疾病發(fā)生的因素有腫瘤、激素、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、肥胖、創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期制動(dòng)、DVT等因素。文中患者情況表示，此疾病多因?yàn)榛颊呦轮l(fā)生DVT從而導(dǎo)致PTE發(fā)生。文中所有患者中有19例（40%）患者為DVT導(dǎo)致PTE發(fā)生。此疾病患者多表現(xiàn)為咯血、呼吸困難、胸痛等，其在臨床多會(huì)出現(xiàn)誤診的情況，會(huì)誤診為肺心病、冠心病等疾病。此疾病可通過(guò)肺動(dòng)脈造影、肺灌注、CT、X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、血?dú)夥治觥-二聚體等輔助檢查明確診斷[3-4]。

文中資料顯示，所有患者中死亡2例，疾病惡化表現(xiàn)的患者有3例，疾病得到緩解的患者有42例。20例治療后復(fù)查超聲心動(dòng)結(jié)果顯示其疾病得到緩解。治療后復(fù)查肺灌注的患者有18例，均表現(xiàn)為疾病緩解，梗死面積縮小>50%）7例，略有改善（梗死面積縮小20%左右）5例。10例復(fù)查肺動(dòng)脈造影，5例明顯改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIMⅢ級(jí)），5例改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIMⅡ級(jí)）。這表示對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)此疾病的診斷和治療非常關(guān)鍵[5]。有學(xué)者[6]認(rèn)為80%PTE有X線異常，包括肺部陰影、局限或普遍肺血流減少、肺動(dòng)脈高壓、心臟擴(kuò)大、膈肌升高，胸腔積液等。局部血流減少、肺動(dòng)脈高壓具有診斷價(jià)值，本文X線發(fā)現(xiàn)異常者占72%，但多為非特異性改變，對(duì)診斷幫助不大。

CTPA診斷肺段以上PTE的敏感性和特異性均在90%以上，且與肺灌注/通氣顯像有很好的相關(guān)性，CPTA診斷PTE范圍相對(duì)縮小。選擇性肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為有創(chuàng)性檢查，不易為患者所接受，推薦用于：肺灌注/通氣顯像及CTPA高度懷疑但未能確診的患者；擬進(jìn)行介入治療的患者。肺灌注/通氣顯像、CTPA、選擇性肺動(dòng)脈造影三者之一結(jié)合其他臨床資料可基本確立PTE診斷。本組研究表明，PTE常累及雙肺動(dòng)脈，尤其是右肺動(dòng)脈受累多見(jiàn)。關(guān)于PTE的診斷，我們認(rèn)為下列患者均應(yīng)高度懷疑PTE：臨床上具有下肢靜脈血栓形成的患者；無(wú)誘因突發(fā)呼吸困難加重的心臟病患者；原無(wú)心肺疾病的患者突發(fā)呼吸困難且不能用哮喘或心力衰竭來(lái)解釋。具有DVT以外的其他高凝因素的患者則應(yīng)疑診PTE。對(duì)疑診PTE者應(yīng)常規(guī)查心電圖、血?dú)夥治觥-二聚體及超聲心動(dòng)圖作為篩查，結(jié)果高度懷疑者進(jìn)一步查肺灌注/通氣顯像或CTPA，有條件時(shí)行選擇性肺動(dòng)脈造影。PTE確診后應(yīng)立即治療，文獻(xiàn)報(bào)道[7]未被診斷的PTE病死率為60%，未經(jīng)治療PTE病死率為30%-40%，診斷后經(jīng)治療病死率為7%-10%。我院治療PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服華法林抗凝為主，起病2周以內(nèi)及肺葉以上的PTE給予溶栓。

臨床經(jīng)驗(yàn)證明給予患者應(yīng)用抗凝、介入等治療措施可明顯改善患者的疾病，但應(yīng)用下腔靜脈濾器置入術(shù)對(duì)患者治療的效果因資料過(guò)少，故無(wú)法論證，仍需大樣本研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙璞，殷桂林，王榮平，等.內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（BQ-123）對(duì)大鼠肺缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2009，26（8）：96-98.

[2] 王萬(wàn)鐵，徐正衸，吳成云，等.左旋精氨酸對(duì)實(shí)驗(yàn)性肺缺血-再灌注損傷中內(nèi)皮素和降鈣素基因相關(guān)肽的影響.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（6）：45-47.

[3] 吳建濤，譚焱，殷桂林.內(nèi)皮素受體拮抗劑在肺缺血一再灌注損傷中保護(hù)作用的研究進(jìn)展.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（6）：36-37.

[4] 曹華，廖崇先，陳道中，等.內(nèi)皮素-1與肺缺血/再灌注損傷的實(shí)驗(yàn)研究.心臟雜志，2003年15（6）：28-30.

[5] 鄒彩萍.急性肺栓塞超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)變化觀察.中國(guó)超聲診斷雜志，2005，6（9）：693-694.

[6] Jack Hirsh，James ED.Oral Anticoagulants.Chest，1998，114：445-463.

[7] 梁瑛，楊京華，劉雙，等.58例急性肺栓塞治療方案的選擇與評(píng)估.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：235-238.

[8] 閻雪彬，王明安，歐陽(yáng)文，等.甘利欣對(duì)兔肺缺血/再灌注時(shí)肺內(nèi)皮素-1生成的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（1）：18-20.

[9] 姜琴華，李國(guó)平，許雯，等.急性肺栓塞溶栓治療中ET-1和NO的動(dòng)態(tài)變化及葛根素的干預(yù)作用.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（5）：45-49.

[10] 賈曉民，周中新，黃繼江，等.血紅素氧合酶-1誘導(dǎo)對(duì)肺缺血/再灌注損傷保護(hù)作用的分子機(jī)制.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（1）：82-84.