血液透析管在肝膿腫的臨床應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 血液透析管；肝膿腫；臨床應(yīng)用

肝臟受到感染后，因未及時(shí)處理而形成膿腫，稱為肝膿腫。目前治療主要是非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中現(xiàn)在普遍認(rèn)為穿刺引流治療肝膿腫有明顯的優(yōu)越性。我院從2001-2011年收治肝膿腫63例，通過肝穿刺引流治療效果比較滿意，我們?cè)谂R床治療實(shí)踐過程中進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)使用血液透析管在肝膿腫的引流中相對(duì)其他的引流管有很多的優(yōu)勢(shì)，使用效果非常滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例63例，男35例，女34例，最小年齡56歲，最大年齡82歲，平均72歲，單純合并糖尿病16例，單純合并冠心病15例，單純合并胸水5例，合并糖尿病、低蛋白血癥、胸水11例，合并膽管結(jié)石、糖尿病、胸水22例。

1.2 操作方法 在B超科選定合適的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度。B超定位要求：①進(jìn)針路徑短；②在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低；③易于固定、導(dǎo)管不易扭曲，便于術(shù)后病人活動(dòng)；④經(jīng)過少量（2-3cm）肝組織；⑤避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，由穿刺部位局麻至壁層腹膜。采用18GPTCD針，針長(zhǎng)15-20cm，根據(jù)B超確定的穿刺點(diǎn)（盡量選于肋骨上緣）、方向和深度進(jìn)針，在B超的引導(dǎo)下穿刺至預(yù)定穿刺深度后回抽，如有膿液抽出，拔出穿刺針，進(jìn)入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚及皮下，沿導(dǎo)絲進(jìn)入17G雙腔引流導(dǎo)管。操作過程中可在超聲探頭監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下穿刺；穿刺成功后，取出部分膿腫液送做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查，指導(dǎo)臨床治療。早期膿液較稠、較多，可用持續(xù)負(fù)壓器吸引或用生理鹽水沖洗，并可間斷注入抗生素進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果（見下表）

本組63例病人共進(jìn)行92次穿刺術(shù)，置管引流術(shù)，F(xiàn)r8橡膠尿管穿刺引流15例，11例管腔堵塞，輸液器管6例，4例管腔堵塞，普通橡膠管4例，4例管腔堵塞，中心靜脈穿刺管（單腔）11例，11例管腔堵塞，T管引流5例，雙腔管引流22例，未有管腔堵塞。被堵塞的只有再次穿刺引流，更換引流管，膿腔才縮小好轉(zhuǎn)；其中34例病人經(jīng)過1次置管引流術(shù)，27例病人經(jīng)過2次穿刺置管引流術(shù)，2例病人經(jīng)過3次穿刺置管引流術(shù)；1例穿刺導(dǎo)致出血，開腹手術(shù)引流，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后均經(jīng)全身補(bǔ)液抗炎及引流管生理鹽水或/和抗菌藥沖洗治療，63例病人體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，B超或CT檢查示膿腔縮小或沖洗后未見膿液流出時(shí)拔管；本組穿刺引流治愈率為（62/63）98.4%。其中細(xì)菌性肝膿腫占（53/63）84%，阿米巴肝膿腫（10/63）16%。

3 討 論

3.1 肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身濃毒性反應(yīng)，病人在短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重病容，膿腫可以向周圍鄰近組織出穿破，引起膈下，胸腔，腹腔膿腫，甚至可以引起血管穿破而導(dǎo)致大出血[1]。是臨床上比較常見的一種肝臟疾病。所以要盡早的有效的治療。非手術(shù)治療主要是使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈，但是對(duì)于膿腔較大者，單純抗炎治療顯效較慢，較大的肝膿腫，尤其時(shí)間超過半月時(shí)，膿腫壁變厚，膿腫與肝血竇“隔離”，抗生素難以入膿腔。手術(shù)引流為首選的方法，主要是膿腫切開引流，快速的使膿液得到吸凈，使膿液得到快速的排除，能最大限度地使創(chuàng)腔得到修復(fù)。但因其創(chuàng)傷大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等問題而限制治療范圍。如果病人伴有膽道系統(tǒng)的疾病、門靜脈引流臟器或身體其他部位的感染性病灶，可致并發(fā)癥、病死率均較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，故現(xiàn)已逐漸被經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)所代替。[2]

3.2 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺整個(gè)過成在B超監(jiān)視下完成，術(shù)者可以在超聲監(jiān)視下隨時(shí)調(diào)整針尖到達(dá)部位，觀察膿液抽吸完全與否，B超引導(dǎo)下肝膿腫定位穿刺置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用少，并發(fā)癥及病死率低，尤其適用于全身情較差的病人[3]。①對(duì)于有肝膿腫形成的病人往往體質(zhì)比較差，抵抗力比較低下，細(xì)菌或則寄生蟲經(jīng)由血管或膽管進(jìn)入肝臟而導(dǎo)致肝臟感染導(dǎo)致膿腫形成。往往為多發(fā)性肝膿腫，切開引流不是很理想。②對(duì)于老年人或合并有其他內(nèi)科疾病的病人，例如：糖尿病合并感染而形成肝膿腫的病人，往往血糖難以控制而感染更難以控制，此類病人已不能接受較大的手術(shù)。③感染未及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致低蛋白血癥，炎癥嚴(yán)重，但是也不能耐受手術(shù)。

3.3 我院統(tǒng)計(jì)從2001-2011年收治肝膿腫63例，通過肝穿刺引流治療+敏感抗菌藥物治療取得比較滿意的效果。但是在引流管的選擇上一直在努力地尋找一種比較合理的引流管。引流管的選擇主要要符合：①管徑應(yīng)該足夠大；②材料粘滯度應(yīng)該足夠小；③引流管置入應(yīng)該長(zhǎng)度應(yīng)該最短；④易于置入肝膿腫內(nèi)。從開始選用Fr8號(hào)塑料導(dǎo)尿管、在用膀胱穿刺套管針置入肝膿腫后，從套管置入引流管，套管內(nèi)徑為5mm，可以置入Fr8號(hào)尿管到普通橡膠管以及22Fr硅膠引流管；Fr8號(hào)尿管由于是塑料材質(zhì)，橡膠容易導(dǎo)致引流的不暢，其張力不夠強(qiáng)，容易導(dǎo)致管腔的閉塞，所以引流不暢。輸液管質(zhì)地比較硬容易損傷肝臟而導(dǎo)致出血，2例用輸液管引流，引流管出皮膚處易打折，引流不暢，每次均需用手扶在此處，使其不打折，及為不方便。用普通橡膠管及T管自制引流管由于比較粗，不易堵塞，但是置管比較困難，不容易植入肝膿腫腔內(nèi)，貿(mào)然的置入容易導(dǎo)致膿腔破潰膿液進(jìn)入腹腔引起腹腔感染，甚至導(dǎo)致肝臟損傷引起肝臟大出血，我院統(tǒng)計(jì)5例穿刺當(dāng)中有2例由于植入自制T管而導(dǎo)致腹腔出血，其中1例大出血而急診行剖腹手術(shù)。2例置入后膿腔破潰膿液大量流入腹腔而再次行手術(shù)治療。橡膠管就是管徑粗大也容易導(dǎo)致引流不暢，且不能久置于體內(nèi)。中心靜脈穿刺管由于比較容易的置入肝膿腫內(nèi)，且不易引起肝膿腫破潰以及出血，所以我們選用作為引流管應(yīng)用，11例用中心靜脈穿刺管9例第二天即引流不出膿液，膿腔未見縮小，經(jīng)沖洗管腔無(wú)法再通，反復(fù)穿刺抽膿，病人才得以好轉(zhuǎn)。使用效果不是很滿意，改用血液透析管（17G）雙腔穿刺肝膿腫22例后，以上現(xiàn)象均不再發(fā)生，膿腔引流較好，且可以邊沖洗邊抽吸，使用方便，穿刺置管容易，也不易導(dǎo)致肝組織較大損傷，兩周后膿腔基本閉合，也沒有發(fā)生感染和腹腔出血病例。雙腔管引流可大大減少膿液的滯留時(shí)間，減少逆行感染的機(jī)會(huì)。[4]

3.4 我院采用17G30cm長(zhǎng)的穿刺針在B超下定位穿刺，抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，可以使病人在最短的時(shí)間內(nèi)得到最有效的抗菌藥物使用。可以通過穿刺針能夠最大限度的吸凈膿液，再用5%的甲硝磋沖洗膿腔，然后從此穿刺針內(nèi)植入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入血液透析管，予以固定在皮膚外。此管的內(nèi)腔比較大，即使比較粘稠的膿液也可以從此管流出，而且可以從此管注入有效的抗菌素沖洗膿腔。改用此管引流后，此管為單管雙腔管，不易堵塞，對(duì)管腔容生堵塞和膿汁不易流出的現(xiàn)象得到了改善。況且此管質(zhì)地比較柔軟不易受傷肝臟，膿腔在縮小的同時(shí)不易損傷肝臟而導(dǎo)致出血。此管可以保留時(shí)間比較長(zhǎng)，能在兩周以上而不容易導(dǎo)致過敏。比以前的引流管明顯較好，以前常用的引流管由于質(zhì)地較硬，所以在肝臟縮小過程中容易刺傷肝臟導(dǎo)致肝臟出血。血液透析管兩側(cè)還有側(cè)孔不易導(dǎo)致堵塞。以前的管易被膿栓堵塞而不能再用，以前的管易打折而導(dǎo)致管腔狹窄致使膿液引流不暢，往往在膿腔還沒完全愈合閉合前而失去引流作用。穿刺引流是目前治療肝膿腫的首選方法，而穿刺引流管經(jīng)過比較，我們認(rèn)為選擇血液透析管比較理想。經(jīng)過上述比較，我們建議使用對(duì)于肝膿腫的穿刺建議使用17G血液透析管穿刺引流管。

參考文獻(xiàn)

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